← All templates / Biostimulator Injectable Consent (Sculptra/Radiesse) / Russian

Информированное согласие на биостимулирующие инъекции (Sculptra/Radiesse)

Информированное согласие на инъекции, стимулирующие выработку коллагена, такие как поли-L-молочная кислота (Sculptra) и гидроксиапатит кальция (Radiesse)

Попробуйте форму, которую видят ваши клиенты

Заполните форму так, как это делали бы ваши клиенты — все поля, все условные вопросы, все отмеченные противопоказания. Ничего не сохраняется и не отправляется.

Demo Studio
Информированное согласие на биостимулирующие инъекции (Sculptra/Radiesse)

Информация о клиенте

Детали лечения

Медицинская история

Риски и осложнения

Возможные риски и осложнения:

- Синяки, отек, болезненность и покраснение в местах инъекций в течение 1–2 недель
- Узелки или папулы — небольшие плотные бугорки под кожей, которые могут появиться через недели или месяцы после процедуры; большинство разрешаются, но некоторые могут требовать лечения
- Гранулемы — воспалительные уплотнения (редко), которые могут быть стойкими
- Асимметрия или неравномерные результаты
- Инфекция и биопленка
- Сосудистая окклюзия — закупорка кровеносного сосуда, которая может вызвать повреждение тканей и в исключительно редких случаях потерю зрения; биостимуляторы не могут быть растворены гиалуронидазой
- Отсроченный или неудовлетворительный результат — результаты накапливаются постепенно в течение 2–6 месяцев

Результаты накапливаются постепенно и зависят от вашей собственной реакции коллагена. Типичным является серия из 2–3 сеансов с интервалом 4–6 недель. Необходимо следовать инструкциям по массажу («5-5-5» для Sculptra).
Я понимаю, что биостимуляторы могут вызвать узелки или гранулемы, которые могут появиться месяцы спустя, что препарат не может быть растворен гиалуронидазой и что лечение осложнений может занять время.
Я понимаю, что сосудистая окклюзия — это редкое, но серьезное осложнение, и что я должен немедленно обратиться за помощью при необычной боли, побледнении, пятнистости кожи или изменениях зрения после процедуры.

Разрешение на фотографии

Согласие и подпись

Я добровольно согласен на лечение инъекциями биостимулятора. Мне были объяснены преимущества, риски, альтернативы и возможные осложнения, включая узелки, гранулемы и сосудистую окклюзию. Я понимаю, что результаты накапливаются постепенно и варьируются между людьми и что никаких гарантий результата дано не было. Я освобождаю клинику и медицинское учреждение от ответственности, связанной с этим лечением, кроме случаев халатности.
Я подтверждаю, что ознакомился с вышеизложенной информацией и даю свое информированное согласие.
Подпишитесь выше пальцем или мышкой

Только предпросмотр — ничего не сохраняется, не отправляется и не хранится.

Предпочитаете бумагу? Скачайте бесплатно

Готовый к печати PDF этой формы для подписания — без регистрации и электронной почты.

Русский PDF
Other languages (24)