← All templates / Biostimulator Injectable Consent (Sculptra/Radiesse) / Czech

Souhlas s injekční biostimulací (Sculptra/Radiesse)

Informovaný souhlas s léčbou injekčními bioestimuláty, jako je kyselina poly-L-mléčná (Sculptra) a hydroxyapatit vápenatý (Radiesse)

Vyzkoušejte formulář, který vidí vaši klienti

Vyplňte formulář tak, jak by ho vyplňovali vaši klienti — všechna pole, všechny podmíněné otázky, všechná varování. Nic se neukládá ani neposílá.

Demo Studio
Souhlas s injekční biostimulací (Sculptra/Radiesse)

Informace o klientovi

Detaily léčby

Lékařská historie

Rizika a komplikace

Potenciální rizika a komplikace:

- Modřiny, otok, bolestivost a zčervenání v místech injekce až 1–2 týdny
- Noduly nebo papuly – malé pevné hrbolky pod kůží, které se mohou objevit týdny až měsíce po léčbě; většina se vyrešeší, ale některé mohou vyžadovat léčbu
- Granulomy – zánetvlivé hrbolky (vzácné), které mohou být perzistentní
- Asymetrie nebo nerovnoměrné výsledky
- Infekce a biofilm
- Vaskulární oklúze – ucpání krevní cévny, které může způsobit poškození tkáně a v extrémně vzácných případech ztrátu zraku; bioestimulanty nelze rozpustit hyaluronidasou
- Opožděný nebo neuspokojivý výsledek – výsledky se budují postupně během 2–6 měsíců

Výsledky jsou postupné a závisí na vaší vlastní odezvy kolagenu. Typická je řada 2–3 sezení v rozmezí 4–6 týdnů. Pokyny pro masáž ("5-5-5" pro Sculptra) musí být dodržovány.
Rozumím, že bioestimulanty mohou způsobit noduly nebo granulomy, které se mohou objevit měsíce později, že produkt nelze rozpustit hyaluronidasou a že léčba komplikací může trvat dlouho.
Rozumím, že vaskulární oklúze je vzácná, ale vážná komplikace a že musím okamžitě vyhledat péči při neobvyklé bolesti, zblednutí, skvrnitě zbarvené kůži nebo změnách zraku po léčbě.

Souhlas s fotografováním

Souhlas a podpis

Dobrovolně souhlasím s léčbou injekčními bioestimulanty. Byl jsem informován o přínosech, rizicích, alternativách a potenciálních komplikacích, včetně nodulů, granulomů a vaskulární oklúze. Rozumím, že výsledky jsou postupné a liší se mezi jednotlivci a že nebyl poskytnut žádný závazek výsledku. Zbavuji poskytovatele a ordinace odpovědnosti za komplikace související s touto léčbou, s výjimkou případů zanedbání povinnosti.
Potvrzuji, že jsem si přečetl a pochopil výše uvedené informace a dávám svůj informovaný souhlas.
Podepište se výše prstem nebo myší

Pouze náhled — nic se neukládá, neposílá ani neuchovává.