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バイオスティミュレーター注射同意書(Sculptra/Radiesse)

ポリ乳酸(Sculptra)やヒドロキシアパタイト(Radiesse)などのコラーゲン刺激性注射剤に対する知情同意

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クライアントが見るのと同じようにフォームに入力してください — すべてのフィールド、すべての条件付き質問、すべての禁忌フラグ。何も保存または送信されません。

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バイオスティミュレーター注射同意書(Sculptra/Radiesse)

クライアント情報

治療の詳細

医療履歴

リスクと合併症

潜在的なリスクと合併症:

- 注射部位の内出血、腫脹、圧痛、発赤 - 1〜2週間続く場合があります
- ノジュールまたは丘疹 - 治療後数週間から数ヶ月後に現れることがある小さな硬い隆起;ほとんどは自然に消失しますが、一部は治療を必要とする場合があります
- 肉芽腫 - 炎症性のしこり(稀)で、持続する場合があります
- 非対称または不均一な結果
- 感染とバイオフィルム
- 血管閉塞 - 血管の閉塞により組織損傷を起こし、極めて稀ですが視力喪失につながる可能性があります;バイオスティミュレーターはヒアルロニダーゼで溶解できません
- 遅延または不十分な結果 - 結果は2〜6ヶ月かけて徐々に現れます

結果は段階的であり、自分自身のコラーゲン反応に左右されます。通常、4〜6週間間隔で2〜3回のセッションが推奨されます。マッサージ指示(Sculptraの場合は「5-5-5」)に従う必要があります。
バイオスティミュレーターは数ヶ月後に現れる可能性のあるノジュールまたは肉芽腫を引き起こす可能性があり、製品をヒアルロニダーゼで溶解することができないこと、および合併症の治療に時間がかかる可能性があることを理解しています。
血管閉塞は稀ですが深刻な合併症であり、治療後の異常な疼痛、皮膚の蒼白、斑状皮膚、または視力の変化がある場合は直ちに医療の提供を受ける必要があることを理解しています。

写真使用同意

同意と署名

私は自発的にバイオスティミュレーター注射治療に同意します。利点、リスク、代替案、およびノジュール、肉芽腫、血管閉塞を含む潜在的な合併症について説明を受けています。結果は段階的であり、個人差があること、および結果の保証がないことを理解しています。医療提供者と施設に、過失がない限り、この治療に関連する責任から免除することを認めます。
上記の情報を読んで理解し、知情同意を与えます。
指またはマウスで上に署名してください

プレビューのみ — 何も保存、送信、保管されません。

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