← All templates / Biostimulator Injectable Consent (Sculptra/Radiesse) / Arabic

موافقة حقن منبهات الكولاجين (Sculptra/Radiesse)

الموافقة المستنيرة على حقن منبهات الكولاجين مثل حمض البولي إل-لاكتيك (Sculptra) وهيدروكسيلاباتيت الكالسيوم (Radiesse)

جرّب النموذج الذي سيراه عملاؤك

املأ هذا النموذج بالطريقة التي سيملأها عملاؤك — كل حقل، كل سؤال مشروط، كل علامة موانع استطباب. لا يتم حفظ أو إرسال أي شيء.

Demo Studio
موافقة حقن منبهات الكولاجين (Sculptra/Radiesse)

معلومات العميل

تفاصيل العلاج

السجل الطبي

المخاطر والمضاعفات

المخاطر والمضاعفات المحتملة:

- الكدمات والتورم والألم والاحمرار في مواقع الحقن لمدة تصل إلى 1-2 أسبوع
- الحبيبات أو الحطاطات — نتوءات صغيرة صلبة تحت الجلد قد تظهر بعد أسابيع إلى أشهر من العلاج؛ معظمها يختفي لكن قد يتطلب البعض علاجاً
- الأورام الحبيبية — تكتلات التهابية (نادرة) قد تكون مستمرة
- عدم التماثل أو النتائج غير المتساوية
- العدوى والأغشية الحيوية
- انسداد الأوعية الدموية — انسداد الأوعية الدموية الذي قد يسبب تلف الأنسجة وفي حالات نادرة جداً فقدان البصر؛ لا يمكن إذابة منبهات الكولاجين باستخدام الهيالورونيداز
- تأخر أو عدم رضا عن النتيجة — تتطور النتائج تدريجياً على مدى 2-6 أشهر

النتائج تدريجية وتعتمد على استجابة جسمك الخاصة للكولاجين. عادة ما تكون سلسلة من 2-3 جلسات بفاصل 4-6 أسابيع نموذجية. يجب اتباع تعليمات التدليك («5-5-5» للـ Sculptra).
أتفهم أن منبهات الكولاجين يمكن أن تسبب حبيبات أو أورام حبيبية قد تظهر بعد أشهر، وأنه لا يمكن إذابتها باستخدام الهيالورونيداز، وأن علاج المضاعفات قد يستغرق وقتاً.
أتفهم أن انسداد الأوعية الدموية مضاعفة نادرة لكن خطيرة وأنه يجب عليّ طلب الرعاية الفورية في حالة الألم غير العادي أو شحوب الجلد أو تغير لون الجلد أو تغيرات الرؤية بعد العلاج.

إفراج الصور

الموافقة والتوقيع

أوافق طواعية على علاج حقن منبهات الكولاجين. تم إخطاري بالفوائد والمخاطر والبدائل والمضاعفات المحتملة، بما في ذلك الحبيبات والأورام الحبيبية وانسداد الأوعية الدموية. أتفهم أن النتائج تدريجية وتختلف من شخص لآخر وأنه لم تُعط أي ضمانات بشأن النتيجة. أُحرر الطبيب والعيادة من المسؤولية المتعلقة بهذا العلاج ما عدا في حالات الإهمال.
أؤكد أنني قرأت وفهمت المعلومات المذكورة أعلاه وأعطي موافقتي المستنيرة.
وقّع أعلاه بإصبعك أو الماوس

معاينة فقط — لا يتم حفظ أو إرسال أو تخزين أي شيء.

تفضل الورق؟ حمّل مجاناً

ملف PDF قابل للطباعة وجاهز للتوقيع — بدون تسجيل أو بريد إلكتروني مطلوب.

العربية PDF
Other languages (24)

هذه هي تجربة العميل كاملة

احصل على التطبيق — خطة مجانية متاحة