← All templates / Biostimulator Injectable Consent (Sculptra/Radiesse) / Swedish

Biostimulator Injectable Consent (Sculptra/Radiesse)

Informerat samtycke för kollagenstimulering injektion såsom poly-L-mjölksyra (Sculptra) och kalciumhydroxilapatit (Radiesse)

Prova formuläret som dina klienter skulle se

Fyll i det här formuläret på det sätt dina klienter skulle göra — varje fält, varje villkorlig fråga, varje kontraindikationsflagga. Ingenting sparas eller skickas.

Demo Studio
Biostimulator Injectable Consent (Sculptra/Radiesse)

Klientinformation

Behandlingsdetaljer

Medicinsk historia

Risker och komplikationer

Möjliga risker och komplikationer:

- Blåmärken, svullnad, ömhet och rödhet på injektionsstället i upp till 1–2 veckor
- Nodler eller papuler – små fasta knölar under huden som kan uppstå veckor till månader efter behandlingen; de flesta löses upp men några kan kräva behandling
- Granulom – inflammatoriska bulor (sällsynta) som kan vara beständiga
- Asymmetri eller ojämna resultat
- Infektion och biofilm
- Vaskulär okklusio – blockering av ett blodkärl som kan orsaka vävnadsskada och, i extremt sällsynta fall, synförlust; biostimulators kan inte lösas upp med hyaluronidasas
- Försenad eller otillfredsställande resultat – resultat bygger gradvis under 2–6 månader

Resultaten är gradvisa och beror på ditt eget kollagensvar. En serie av 2–3 sessioner med 4–6 veckors mellanrum är typiskt. Massagerinstruktioner ("5-5-5" för Sculptra) måste följas.
Jag förstår att biostimulators kan orsaka nodler eller granulom som kan uppstå månader senare, att de inte kan lösas upp med hyaluronidasas och att behandling av komplikationer kan ta tid.
Jag förstår att vaskulär okklusio är en sällsynt men allvarlig komplikation och att jag måste söka omedelbar vård för ovanlig smärta, blekning, marmorerad hud eller synförändringar efter behandlingen.

Fotografisamtycke

Samtycke och underskrift

Jag samtycker frivilligt till behandling med biostimulator injektioner. Jag har informerats om fördelar, risker, alternativ och möjliga komplikationer, inklusive nodler, granulom och vaskulär okklusio. Jag förstår att resultaten är gradvisa och varierar mellan individer och att ingen garanti för resultat har lämnats. Jag frigör leverantören och praktiken från ansvar relaterat till denna behandling förutom i fall av försummelse.
Jag bekräftar att jag har läst och förstått ovanstående information och ger mitt informerade samtycke.
Signera ovan med ditt finger eller din mus

Endast förhandsvisning — ingenting sparas, skickas eller lagras.