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बायोस्टिमुलेटर इंजेक्टेबल सहमति (स्कल्पट्रा/रेडिएसे)

कोलेजन-उत्तेजक इंजेक्टेबल्स जैसे पॉली-एल-लैक्टिक एसिड (स्कल्पट्रा) और कैल्शियम हाइड्रॉक्साइलापेटाइट (रेडिएसे) के लिए सूचित सहमति

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इस फ़ॉर्म को उसी तरह भरें जैसे आपके क्लाइंट करते — हर फ़ील्ड, हर सशर्त प्रश्न, हर contraindication फ़्लैग। कुछ भी सहेजा या भेजा नहीं जाता।

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बायोस्टिमुलेटर इंजेक्टेबल सहमति (स्कल्पट्रा/रेडिएसे)

क्लाइंट की जानकारी

उपचार विवरण

चिकित्सा इतिहास

जोखिम और जटिलताएं

संभावित जोखिम और जटिलताएं:

- इंजेक्शन साइटों पर चोट, सूजन, कोमलता और लालिमा 1–2 सप्ताह तक
- नोड्यूल या पेप्यूल्स — त्वचा के नीचे छोटे दृढ़ उभार जो उपचार के हफ्तों से महीनों बाद दिखाई दे सकते हैं; अधिकांश सुधरते हैं लेकिन कुछ को उपचार की आवश्यकता हो सकती है
- ग्रैनुलोमा — भड़काऊ गांठें (दुर्लभ) जो स्थिर हो सकती हैं
- असमरूपता या असमान परिणाम
- संक्रमण और बायोफिल्म
- संवहनी अवरोध — रक्त वाहिका की रुकावट जो ऊतक क्षति और अत्यंत दुर्लभ मामलों में दृष्टि हानि का कारण बन सकती है; बायोस्टिमुलेटर को हायलूरोनिडेज से भंग नहीं किया जा सकता
- देरी या असंतोषजनक परिणाम — परिणाम 2–6 महीनों में धीरे-धीरे बनते हैं

परिणाम क्रमिक हैं और आपकी अपनी कोलेजन प्रतिक्रिया पर निर्भर करते हैं। 4–6 सप्ताह अलग 2–3 सत्रों की एक श्रृंखला विशिष्ट है। मालिश निर्देश (स्कल्पट्रा के लिए "5-5-5") का पालन करना चाहिए।
मैं समझता हूं कि बायोस्टिमुलेटर नोड्यूल या ग्रैनुलोमा का कारण बन सकते हैं जो महीनों बाद दिखाई दे सकते हैं, कि उन्हें हायलूरोनिडेज से भंग नहीं किया जा सकता, और जटिलताओं का उपचार समय ले सकता है।
मैं समझता हूं कि संवहनी अवरोध एक दुर्लभ लेकिन गंभीर जटिलता है और कि मुझे उपचार के बाद असामान्य दर्द, सफेदी, धब्बेदार त्वचा या दृष्टि परिवर्तन के लिए तुरंत देखभाल लेनी चाहिए।

फोटो रिलीज

सहमति और हस्ताक्षर

मैं बायोस्टिमुलेटर इंजेक्टेबल उपचार के लिए स्वेच्छा से सहमति देता हूं। मुझे लाभ, जोखिम, विकल्प और संभावित जटिलताओं के बारे में सूचित किया गया है, जिसमें नोड्यूल, ग्रैनुलोमा और संवहनी अवरोध शामिल हैं। मैं समझता हूं कि परिणाम क्रमिक हैं और व्यक्तियों के बीच भिन्न होते हैं और कि परिणाम की कोई गारंटी नहीं दी गई है। मैं प्रदाता और अभ्यास को इस उपचार से संबंधित देयता से मुक्त करता हूं लापरवाही के मामलों को छोड़कर।
मैं पुष्टि करता हूं कि मैंने उपरोक्त जानकारी को पढ़ा और समझा है और अपनी सूचित सहमति देता हूं।
अपनी उंगली या माउस से ऊपर हस्ताक्षर करें

केवल पूर्वावलोकन — कुछ भी सहेजा, भेजा या संग्रहीत नहीं है।

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