← All templates / Biostimulator Injectable Consent (Sculptra/Radiesse) / Hebrew

הסכמה מדעת לזריקות בִּיוֹסטִימוּלַטוֹר (Sculptra/Radiesse)

הסכמה מדעת לזריקות המדרבנות קולגן כגון חומצה פולי-ל-לקטית (Sculptra) והידרוקסיאפטיט סידן (Radiesse)

נסה את הטופס שלקוחותיך יראו

מלא את הטופס כפי שלקוחותיך יעשו — כל שדה, כל שאלה תנאית, כל סימן התנגדות. לא נשמר ולא נשלח.

Demo Studio
הסכמה מדעת לזריקות בִּיוֹסטִימוּלַטוֹר (Sculptra/Radiesse)

פרטי הלקוח

פרטי הטיפול

היסטוריה רפואית

סיכונים ובעיות

סיכונים וסיבוכים אפשריים:

- כחלונות, בצקת, עוגמת ודלקת אדומה באתרי הזריקה למשך עד 1-2 שבועות
- צומות או פנטילות — בליטות קטנות וקשות מתחת לעור שעלולות להופיע שבועות עד חודשים לאחר הטיפול; רובן מתפזרות אך חלקן עלולות להידרש לטיפול
- גרנוּלוֹמוֹת — גושי דלקתיים (נדיר) שעלולים להיות עמידים
- אסימטריה או תוצאות לא אחידות
- זיהום וביופילם
- סתימת כלי דם — חסימה של כלי דם שעלולה לגרום לנזק רקמות ובמקרים נדירים ביותר לאובדן ראייה; לא ניתן להמיס ביוסטימוּלַטוֹר בעזרת היאלורונידז
- תוצאה מעוכבת או לא משביעת רצון — תוצאות מצטברות בהדרגה על פני 2-6 חודשים

התוצאות הן בהדרגה ותלויות בתגובת הקולגן שלך. סדרה של 2-3 טיפולים במרווחים של 4-6 שבועות היא טיפוסית. יש לעקוב אחר הוראות עיסוי (״5-5-5״ ל-Sculptra).
אני מבין שביוסטימוּלַטוֹר יכול לגרום לצומות או גרנוּלוֹמוֹת שעלולות להופיע חודשים מאוחר יותר, שלא ניתן להמיס את המוצר בעזרת היאלורונידז, וכי טיפול בסיבוכים עלול לקחת זמן.
אני מבין שסתימת כלי דם היא סיבוך נדיר אך חמור ושעלי לפנות לטיפול מדחוף בעבור כאב יוצא דופן, הלבנות, עור מנוקד או שינויים בראייה לאחר הטיפול.

שחרור זכויות תמונה

הסכמה וחתימה

אני מסכים בהתנדבות לטיפול בזריקות ביוסטימוּלַטוֹר. קיבלתי מידע בדבר היתרונות, הסיכונים, האלטרנטיבות והסיבוכים האפשריים, כולל צומות, גרנוּלוֹמוֹת וסתימת כלי דם. אני מבין שתוצאות הן בהדרגה ומשתנות בין אנשים ושלא ניתן בטחון לתוצאה. אני משחרר את הספק וההתאגדות מאחריות הנוגעת לטיפול זה למעט במקרים של רשלנות.
אני מאשר שקראתי והבנתי את המידע לעיל ואני נותן את הסכמתי המדעת.
חתום למעלה באצבע או בעכבר

תצוגה בלבד — לא נשמר, לא נשלח ולא מאוחסן.