← All templates / Biostimulator Injectable Consent (Sculptra/Radiesse) / French

Consentement aux injectables biostimulants (Sculptra/Radiesse)

Consentement éclairé pour les injectables stimulant le collagène tels que l'acide poly-L-lactique (Sculptra) et l'hydroxylapatite de calcium (Radiesse)

Essayez le formulaire que verraient vos clients

Remplissez ce formulaire comme le feraient vos clients — chaque champ, chaque question conditionnelle, chaque signal de contre-indication. Rien n'est enregistré ou envoyé.

Demo Studio
Consentement aux injectables biostimulants (Sculptra/Radiesse)

Informations du client

Détails du traitement

Antécédents médicaux

Risques et complications

Risques potentiels et complications:

- Bleus, gonflements, sensibilité et rougeurs au site d'injection pendant jusqu'à 1–2 semaines
- Nodules ou papules — petites bosses fermes sous la peau qui peuvent apparaître des semaines à des mois après le traitement; la plupart se résorbent mais certains peuvent nécessiter un traitement
- Granulomes — grumeaux inflammatoires (rares) qui peuvent être persistants
- Asymétrie ou résultats inégaux
- Infection et biofilm
- Occlusion vasculaire — blocage d'un vaisseau sanguin pouvant causer des dommages tissulaires et, dans les cas extrêmement rares, une perte de vision; les biostimulants ne peuvent pas être dissous avec l'hyaluronidase
- Résultat tardif ou insatisfaisant — les résultats se construisent graduellement sur 2–6 mois

Les résultats sont graduels et dépendent de votre propre réaction collagène. Une série de 2–3 séances espacées de 4–6 semaines est typique. Les instructions de massage (« 5-5-5 » pour Sculptra) doivent être suivies.
Je comprends que les biostimulants peuvent causer des nodules ou des granulomes qui peuvent apparaître des mois plus tard, que le produit ne peut pas être dissous avec l'hyaluronidase et que le traitement des complications peut prendre du temps.
Je comprends que l'occlusion vasculaire est une complication rare mais grave et que je dois chercher des soins immédiats en cas de douleur inhabituellement intense, de pâleur, de peau marbrée ou de changements visuels après le traitement.

Autorisation de photos

Consentement et signature

Je consens volontairement à un traitement par injection de biostimulant. J'ai été informé des avantages, des risques, des alternatives et des complications potentielles, y compris les nodules, les granulomes et l'occlusion vasculaire. Je comprends que les résultats sont graduels et varient d'une personne à l'autre et qu'aucune garantie de résultat n'a été faite. Je dégage de toute responsabilité le prestataire et la clinique concernant ce traitement, sauf en cas de négligence.
Je confirme que j'ai lu et compris les informations ci-dessus et je donne mon consentement éclairé.
Signez ci-dessus avec votre doigt ou votre souris

Aperçu uniquement — rien n'est enregistré, envoyé ou stocké.