← All templates / Biostimulator Injectable Consent (Sculptra/Radiesse) / Dutch

Biostimulator Injectable Consent (Sculptra/Radiesse)

Geïnformeerde toestemming voor collageen-stimulerende injectables zoals poly-L-melkzuur (Sculptra) en calciumhydroxylapatiet (Radiesse)

Probeer het formulier dat uw clients zouden zien

Vul dit formulier in zoals uw clients dat zouden doen — elk veld, elke voorwaardelijke vraag, elke contra-indicatie. Niets wordt opgeslagen of verzonden.

Demo Studio
Biostimulator Injectable Consent (Sculptra/Radiesse)

Cliëntgegevens

Behandelingsgegevens

Medische geschiedenis

Risico's en complicaties

Mogelijke risico's en complicaties:

- Blauwe plekken, zwelling, gevoeligheid en roodheid op injectieplaatsen gedurende tot 1–2 weken
- Nodules of papules — kleine vaste bultjes onder de huid die weken tot maanden na de behandeling kunnen verschijnen; de meeste verdwijnen maar sommige kunnen behandeling nodig hebben
- Granulomen — ontstekingslumpen (zeldzaam) die aanhoudend kunnen zijn
- Asymmetrie of ongelijke resultaten
- Infectie en biofilm
- Vasculaire occlusie — blokkade van een bloedvat die weefselschade kan veroorzaken en in extreem zeldzame gevallen visieveranderingen; biostimulators kunnen niet worden opgelost met hyaluronidase
- Vertraagd of onbevredigend resultaat — resultaten bouwen geleidelijk op over 2–6 maanden

De resultaten zijn geleidelijk en hangen af van uw eigen collagreenrespons. Een reeks van 2–3 sessies met tussenpozen van 4–6 weken is typisch. Massageinstructies ("5-5-5" voor Sculptra) moeten worden gevolgd.
Ik begrijp dat biostimulators nodules of granulomen kunnen veroorzaken die maanden later kunnen verschijnen, dat het product niet kan worden opgelost met hyaluronidase, en dat behandeling van complicaties tijd kan kosten.
Ik begrijp dat vasculaire occlusie een zeldzaam maar ernstig complicatie is en dat ik onmiddellijk zorg moet zoeken bij ongebruikelijke pijn, bleking, gevlekt vel of visieveranderingen na de behandeling.

Fotorelease

Toestemming en handtekening

Ik geef vrijwillig toestemming voor biostimulator-injectiebehandeling. Ik ben geïnformeerd over de voordelen, risico's, alternatieven en mogelijke complicaties, inclusief nodules, granulomen en vasculaire occlusie. Ik begrijp dat de resultaten geleidelijk zijn en tussen individuen variëren en dat geen garantie van resultaat is gegeven. Ik onthef de provider en praktijk van aansprakelijkheid met betrekking tot deze behandeling, behalve in geval van nalatigheid.
Ik bevestig dat ik bovenstaande informatie heb gelezen en begrepen en geef mijn geïnformeerde toestemming.
Teken hierboven met uw vinger of muis

Alleen voorbeeld — niets wordt opgeslagen, verzonden of opgeslagen.