← All templates / RF Microneedling Consent / Ukrainian

Згода на радіочастотну мікронідлінг терапію

Інформована згода на радіочастотну мікронідлінг терапію (пристрої типу Morpheus8) з перевіркою імплантатів, кардіостимуляторів та стану шкіри

Спробуйте форму, яку бачили б ваші клієнти

Заповніть цю форму так, як робили б ваші клієнти — кожне поле, кожне умовне питання, кожний флаг протипоказань. Нічого не зберігається й не відправляється.

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.
Demo Studio
Згода на радіочастотну мікронідлінг терапію

Інформація про клієнта

Деталі лікування

Медичний анамнез

Ризики та ускладнення

Потенційні ризики та ускладнення:

- Почервоніння, припухлість та відчуття тепла протягом 1–3 днів; крихітна кровотеча та легкі кірочки є нормальними
- Слідки від сітки голок від візерунка голки, які зникають протягом днів
- Синці, особливо при прийомі розріджувачів крові або рибячого жиру
- Гіперпігментація або гіпопігментація, частіше при засмаглій шкірі, мелазмі або темніших тонах шкіри
- Інфекція або реактивація герпесу
- Опіки, волдирі або втрата жиру за надто високої енергії (рідко)
- Рубцювання (рідко)
- Роздратування нерва — тимчасова онімілість або мерзотність (рідко)

Більшості людей потрібна серія з 3 процедур з інтервалом 4–6 тижнів, з розвитком результатів колагену протягом 3–6 місяців. Перед процедурою наносяться знеболювальні креми.
Я розумію очікуване почервоніння, припухлість, слідки від сітки та крихітну кровотечу, а також менш поширені ризики зміни пігментації, інфекції, опіків та рубцювання.
Я підтверджую, що у мене немає вживленого електронного пристрою або металу в зоні лікування, і я розповів про всі лікарські засоби, включаючи ізотретиноїн та розріджувачі крові.

Дозвіл на фотозйомку

Згода та підпис

Я добровільно даю згоду на радіочастотну мікронідлінг терапію. Мене інформували про переваги, ризики, альтернативи та потенційні ускладнення. Я розумію, що це факультативна косметична процедура, результати варіюються і розвиваються протягом місяців, і жодних гарантій результату не надано. Я звільняю провайдера та практику від відповідальності, пов'язаної з цим лікуванням, крім випадків недбалості.
Я підтверджую, що прочитав і зрозумів наведену вище інформацію, і даю свою інформовану згоду.
Підпишіться вище пальцем або мишею

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.

Вам потрібна паперова версія? Завантажте безплатно

Пристосована до друку форма у вигляді PDF, готова для підпису — без реєстрації та електронної пошти.

Українська PDF
Other languages (24)