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आरएफ माइक्रोनीडलिंग सहमति

रेडियोफ्रीक्वेंसी माइक्रोनीडलिंग (Morpheus8-प्रकार उपकरण) के लिए सूचित सहमति, प्रत्यारोपण, पेसमेकर और त्वचा स्क्रीनिंग के साथ

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इस फ़ॉर्म को उसी तरह भरें जैसे आपके क्लाइंट करते — हर फ़ील्ड, हर सशर्त प्रश्न, हर contraindication फ़्लैग। कुछ भी सहेजा या भेजा नहीं जाता।

केवल पूर्वावलोकन — कुछ भी सहेजा, भेजा या संग्रहीत नहीं है।
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आरएफ माइक्रोनीडलिंग सहमति

ग्राहक जानकारी

उपचार विवरण

चिकित्सा इतिहास

जोखिम और जटिलताएं

संभावित जोखिम और जटिलताएं:

- लालिमा, सूजन, और गर्मी 1–3 दिनों के लिए; pinpoint रक्तस्राव और हल्के crusting प्रत्याशित हैं
- Grid marks सुई पैटर्न से, दिनों के भीतर फीका पड़ जाता है
- Bruising, विशेष रूप से thinners या fish oil के साथ
- Hyperpigmentation या hypopigmentation, tanned त्वचा, melasma, या गहरी त्वचा प्रकार के साथ अधिक संभव
- संक्रमण या cold sores का reactivation
- Burns, blistering, या यदि ऊर्जा बहुत अधिक है तो fat loss (दुर्लभ)
- Scarring (दुर्लभ)
- Nerve irritation — अस्थायी numbness या tingling (दुर्लभ)

अधिकांश लोगों को 4–6 सप्ताह अलग 3 उपचारों की एक श्रृंखला की आवश्यकता होती है, collagen परिणाम 3–6 महीनों में विकसित होते हैं। Numbing cream उपचार से पहले लगाया जाता है।
मैं अपेक्षित लालिमा, सूजन, grid marks, और pinpoint रक्तस्राव को समझता हूँ, और pigment change, संक्रमण, burns, और scarring के कम सामान्य जोखिम को समझता हूँ।
मैं पुष्टि करता हूँ कि मेरे पास उपचार क्षेत्र में कोई implanted इलेक्ट्रॉनिक डिवाइस या धातु नहीं है और मैंने सभी दवाओं का खुलासा किया है, जिसमें isotretinoin और blood thinners शामिल हैं।

फोटो रिलीज

सहमति और हस्ताक्षर

मैं radiofrequency माइक्रोनीडलिंग उपचार के लिए स्वेच्छा से सहमत हूँ। मुझे लाभ, जोखिम, विकल्प, और संभावित जटिलताओं के बारे में सूचित किया गया है। मैं समझता हूँ कि यह एक वैकल्पिक सौंदर्य प्रक्रिया है, परिणाम अलग-अलग हैं और महीनों में विकसित होते हैं, और परिणाम की कोई गारंटी नहीं दी गई है। मैं प्रदाता और अभ्यास को negligence के मामलों को छोड़कर इस उपचार से संबंधित देयता से रिहा करता हूँ।
मैं पुष्टि करता हूँ कि मैंने उपरोक्त जानकारी पढ़ी और समझी है और मेरी सूचित सहमति देता हूँ।
अपनी उंगली या माउस से ऊपर हस्ताक्षर करें

केवल पूर्वावलोकन — कुछ भी सहेजा, भेजा या संग्रहीत नहीं है।

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