← All templates / RF Microneedling Consent / Czech

Informovaný souhlas s RF mikrostrojením

Informovaný souhlas pro radiofrekvečné mikrostrojení (zařízení typu Morpheus8) s kontrolou implantátů, kardiostimulátor a kožní screening

Vyzkoušejte formulář, který vidí vaši klienti

Vyplňte formulář tak, jak by ho vyplňovali vaši klienti — všechna pole, všechny podmíněné otázky, všechná varování. Nic se neukládá ani neposílá.

Demo Studio
Informovaný souhlas s RF mikrostrojením

Údaje o klientovi

Detaily léčby

Lékařská anamnéza

Rizika a komplikace

Potenciální rizika a komplikace:

- Zčervenání, otok a teplo po dobu 1–3 dnů; bodové krvácení a mírné strupy jsou očekávané
- Mřížkové značky ze vzoru jehel, které se během několika dní vyblednou
- Podlitiny, zvláště s ředidly krve nebo omega-3
- Hyperpigmentace nebo hypopigmentace, více pravděpodobné s opálenou kůží, melanomou nebo tmavšími typy kůže
- Infekce nebo reaktivace herpesu labialis
- Spáleniny, puchýře nebo ztráta tuku, pokud je energie příliš vysoká (vzácné)
- Jizvy (vzácné)
- Dráždění nervů – dočasná necitlivost nebo brnění (vzácné)

Většina lidí potřebuje sérii 3 léčeb v intervalu 4–6 týdnů, přičemž výsledky kolagenu se vyvíjejí během 3–6 měsíců. Před léčbou se aplikuje znecitlivující krém.
Rozumím očekávanému zčervenání, otoku, mřížkovým značkám a bodovému krvácení a méně běžným rizikům změny barvy, infekce, spálenin a jizev.
Potvrzuji, že nemám zabudované elektronické zařízení nebo kov v léčené oblasti a zveřejnil(a) jsem všechny léky, včetně isotretinoinu a ředidel krve.

Souhlas s fotografiemi

Souhlas a podpis

Dobrovolně souhlasím s léčbou radiofrekvečným mikrostrojením. Byl jsem informován o přínosech, rizicích, alternativách a možných komplikacích. Chápuji, že se jedná o volitelný kosmetický zákrok, že výsledky se liší a vyvíjejí se po dobu měsíců, a že nebyla učiněna žádná záruka výsledku. Zproštěuji poskytovatele a ordinaci odpovědnosti spojené s touto léčbou s výjimkou případů nedbalosti.
Potvrzuji, že jsem si přečetl(a) a rozumím výše uvedeným informacím a dávám svůj informovaný souhlas.
Podepište se výše prstem nebo myší

Pouze náhled — nic se neukládá, neposílá ani neuchovává.