← All templates / RF Microneedling Consent / Thai

ยินยอมการรักษาด้วยมืมแบบความถี่วิทยุ

ยินยอมอย่างมีข้อมูลประกอบการรักษาด้วยมืมแบบความถี่วิทยุ (อุปกรณ์ประเภท Morpheus8) พร้อมการตรวจสอบอิมแพลนต์ เครื่องควบคุมจังหวะหัวใจ และผิวหนัง

ลองแบบฟอร์มที่ลูกค้าของคุณจะเห็น

กรอกแบบฟอร์มตามที่ลูกค้าของคุณจะทำ — ทุกช่อง ทุกคำถามแบบมีเงื่อนไข และการทำเครื่องหมายข้อห้าม ไม่มีการบันทึกหรือส่งข้อมูล

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล
Demo Studio
ยินยอมการรักษาด้วยมืมแบบความถี่วิทยุ

ข้อมูลลูกค้า

รายละเอียดการรักษา

ประวัติการแพทย์

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น:

- ความแดง บวม และความอุ่นจากการรักษา ยังคงอยู่ 1–3 วัน การออกเลือดจุดเล็ก ๆ และการเกิดลอก นั้นเป็นเรื่องปกติ
- รอยตารางจากลวดหนามแบบเข็ม จะหายไปในช่วง 1–2 วัน
- การเกิดรอยฝ่อ โดยเฉพาะเมื่อใช้ยาลดการแข็งตัวของเลือดหรือน้ำมันปลา
- การเปลี่ยนแปลงของสีผิว (การเข้มขึ้นหรืออ่อนลง) มีแนวโน้มมากขึ้นหากมีผิวแข็งแรง เมลสมา หรือผิวเข้มกว่า
- การติดเชื้อ หรือการกลับมาของเริ่มแผลเป็นจากหวัด
- การไหม้ ตุ่มน้ำ หรือการสูญเสียไขมัน หากพลังงานสูงเกินไป (หายาก)
- แผลเป็น (หายาก)
- การระคายเคืองของเส้นประสาท — ความชาชั่วคราวหรือการมีแสบสัก (หายาก)

คนส่วนใหญ่ต้องการการรักษา 3 ครั้งห่างกัน 4–6 สัปดาห์ โดยผลลัพธ์คอลลาเจนจะเกิดขึ้นในช่วง 3–6 เดือน ท้องชาจะถูกทาก่อนการรักษา
ฉันเข้าใจเรื่องความแดง บวม รอยตารางและการออกเลือดจุดเล็ก ๆ ที่คาดหวัง รวมถึงความเสี่ยงที่เกิดขึ้นบ่อยน้อยของการเปลี่ยนแปลงเม็ดสี การติดเชื้อ การไหม้ และแผลเป็น
ฉันยืนยันว่าฉันไม่มีอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ที่ปลูกโรยหรือโลหะในพื้นที่รักษา และได้เปิดเผยยาทั้งหมด รวมถึง isotretinoin และยาลดการแข็งตัวของเลือด

อนุญาตการใช้ภาพถ่าย

ยินยอมและลายเซ็น

ฉันยินยอมอย่างสมัครใจให้รับการรักษาด้วยมืมแบบความถี่วิทยุ ฉันได้รับข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์ ความเสี่ยง ทางเลือก และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ฉันเข้าใจว่านี่คือขั้นตอนเสริมสวยที่เลือกเอาไว้ ผลลัพธ์นั้นแตกต่างกันและพัฒนาเป็นเวลาหลายเดือน และไม่มีการรับประกันผลลัพธ์ ฉันปล่อยให้ผู้ให้บริการและคลินิกมิดีเป็นอิสระจากความรับผิดชอบที่เกี่ยวข้องกับการรักษานี้ ยกเว้นกรณีความประมาท
ฉันยืนยันว่าฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้นและให้ความยินยอมอย่างมีข้อมูลประกอบ
ลงนามด้านบนด้วยนิ้วหรือเมาส์ของคุณ

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล

ต้องการเอกสารกระดาษ? ดาวน์โหลดได้ฟรี

เอกสาร PDF ที่พิมพ์ได้พร้อมลงนาม — ไม่ต้องสมัครสมาชิก ไม่ต้องมีอีเมล

ไทย PDF
Other languages (24)

นั่นคือประสบการณ์ของลูกค้าทั้งหมด

รับแอป — มีแผนฟรี