← All templates / RF Microneedling Consent / Arabic

موافقة العلاج بالترددات الراديوية والإبر الدقيقة

الموافقة المستنيرة لعلاج الترددات الراديوية والإبر الدقيقة (أجهزة من نوع Morpheus8) مع فحص الغرسات وأجهزة تنظيم ضربات القلب والجلد

جرّب النموذج الذي سيراه عملاؤك

املأ هذا النموذج بالطريقة التي سيملأها عملاؤك — كل حقل، كل سؤال مشروط، كل علامة موانع استطباب. لا يتم حفظ أو إرسال أي شيء.

Demo Studio
موافقة العلاج بالترددات الراديوية والإبر الدقيقة

معلومات العميل

تفاصيل العلاج

السجل الطبي

المخاطر والمضاعفات

المخاطر والمضاعفات المحتملة:

- احمرار وتورم وشعور بالدفء لمدة 1-3 أيام؛ النزيف النقطي والقشور الخفيفة متوقعة
- علامات شبكية من نمط الإبر، تتلاشى خلال أيام
- كدمات، خاصة مع مميعات الدم أو زيت السمك
- فرط التصبغ أو نقص التصبغ، أكثر احتمالاً مع الجلد المسمر أو الكلف أو أنواع البشرة الداكنة
- عدوى أو تكرار قروح البرد
- حروق أو تقرحات أو فقدان دهون إذا كانت الطاقة عالية جداً (نادر)
- ندبات (نادر)
- تهيج الأعصاب — الخدر أو الوخز المؤقت (نادر)

يحتاج معظم الناس إلى سلسلة من 3 علاجات بفاصل 4-6 أسابيع، مع تطور نتائج الكولاجين على مدى 3-6 أشهر. يتم تطبيق كريم تخدير قبل العلاج.
أفهم الاحمرار والتورم والعلامات الشبكية والنزيف النقطي المتوقع، والمخاطر الأقل شيوعاً وهي تغير الصبغة والعدوى والحروق والندوب.
أؤكد عدم وجود أي جهاز إلكتروني مزروع أو معادن في منطقة العلاج وقد أفصحت عن جميع الأدوية، بما في ذلك الأيزوتريتينوين ومميعات الدم.

إذن استخدام الصور

الموافقة والتوقيع

أوافق طواعية على علاج الترددات الراديوية والإبر الدقيقة. تم إبلاغي بالفوائد والمخاطر والبدائل والمضاعفات المحتملة. أفهم أن هذا إجراء تجميل اختياري، وأن النتائج تختلف وتتطور على مدى أشهر، وأنه لم يتم تقديم أي ضمان بشأن النتيجة. أعفي المزود والممارسة من المسؤولية المتعلقة بهذا العلاج فيما عدا حالات الإهمال.
أؤكد أنني قرأت وفهمت المعلومات أعلاه وأعطي موافقتي المستنيرة.
وقّع أعلاه بإصبعك أو الماوس

معاينة فقط — لا يتم حفظ أو إرسال أو تخزين أي شيء.

تفضل الورق؟ حمّل مجاناً

ملف PDF قابل للطباعة وجاهز للتوقيع — بدون تسجيل أو بريد إلكتروني مطلوب.

العربية PDF
Other languages (24)

هذه هي تجربة العميل كاملة

احصل على التطبيق — خطة مجانية متاحة