← All templates / RF Microneedling Consent / Hebrew

אישור הסכמה לטיפול RF Microneedling

אישור הסכמה מדויק לטיפול בחומרי RF Microneedling (התקני דמויי Morpheus8) עם בדיקת השתלות, קוצב קצב והקרנת עור

נסה את הטופס שלקוחותיך יראו

מלא את הטופס כפי שלקוחותיך יעשו — כל שדה, כל שאלה תנאית, כל סימן התנגדות. לא נשמר ולא נשלח.

Demo Studio
אישור הסכמה לטיפול RF Microneedling

פרטי הלקוח

פרטי הטיפול

רקע רפואי

סיכונים והסבכות

סיכונים והסבכות אפשריים:

- אדמומיות, נפיחות וחום למשך 1-3 ימים; דימום pinpoint וקישור קל הם צפויים
- סימני רשת מדפוס המחט, מתפוגגים תוך ימים
- דימום, במיוחד עם מדללי דם או fish oil
- Hyperpigmentation או hypopigmentation, סביר יותר עם עור שזוף, melasma או סוגי עור כהים
- זיהום או הפעלה חוזרת של זקפות קור
- כוויות, בועות או הפסד שומן אם האנרגיה גבוהה מדי (נדיר)
- צלקות (נדיר)
- גירוי עצב — טמטום זמני או צנצנת (נדיר)

רוב האנשים זקוקים לסדרה של 3 טיפולים כל 4-6 שבועות, כאשר תוצאות קולגן מתפתחות במהלך 3-6 חודשים. קרם הרדמה מיושם לפני הטיפול.
אני מבין את האדמומיות, הנפיחות, סימני הרשת והדימום pinpoint הצפויים, וגם את הסיכונים הפחות נפוצים של שינוי פיגמנטציה, זיהום, כוויות וצלקות.
אני מאשר שאין לי התקן אלקטרוני משובץ או מתכת באזור הטיפול והגדתי את כל התרופות, כולל isotretinoin ומדללי דם.

אישור צילום

אישור וחתימה

אני מסכים בהתנדבות לטיפול radiofrequency microneedling. קיבלתי מידע על היתרונות, הסיכונים, החלופות וההסבכות הפוטנציאליות. אני מבין שזהו הליך קוסמטי בחירה, שתוצאות משתנות ומתפתחות במהלך חודשים, ושלא נעשתה ערובה לתוצאה. אני משחרר את הספק והמרפאה מאחריות הקשורות לטיפול זה למעט במקרים של רשלנות.
אני מאשר שקראתי והבנתי את המידע לעיל ואני נותן את הסכמתי המדויקת.
חתום למעלה באצבע או בעכבר

תצוגה בלבד — לא נשמר, לא נשלח ולא מאוחסן.