← All templates / RF Microneedling Consent / Russian

Согласие на радиочастотную микронидлинг-терапию

Информированное согласие на радиочастотную микронидлинг-терапию (устройства типа Morpheus8) с проверкой наличия имплантов, кардиостимулятора и состояния кожи

Попробуйте форму, которую видят ваши клиенты

Заполните форму так, как это делали бы ваши клиенты — все поля, все условные вопросы, все отмеченные противопоказания. Ничего не сохраняется и не отправляется.

Demo Studio
Согласие на радиочастотную микронидлинг-терапию

Информация о клиенте

Детали лечения

История болезни

Риски и осложнения

Потенциальные риски и осложнения:

- Покраснение, отечность и тепло в течение 1–3 дней; точечное кровотечение и легкое корочкообразование являются ожидаемыми
- Линии сетки от рисунка иглы, исчезающие в течение нескольких дней
- Синяки, особенно при приеме антикоагулянтов или рыбьего жира
- Гиперпигментация или гипопигментация, более вероятны при загорелой коже, меланодермии или более темных типах кожи
- Инфекция или реактивация герпеса
- Ожоги, волдыри или потеря жира при слишком высокой энергии (редко)
- Образование рубцов (редко)
- Раздражение нервов — временное онемение или покалывание (редко)

Большинству требуется серия из 3 процедур с интервалом 4–6 недель, результаты коллагенизации развиваются в течение 3–6 месяцев. Перед процедурой наносится обезболивающий крем.
Я понимаю ожидаемое покраснение, отечность, линии сетки и точечное кровотечение, а также менее частые риски изменения пигментации, инфекции, ожогов и образования рубцов.
Я подтверждаю, что у меня нет имплантированного электронного устройства или металла в области лечения и я раскрыл все лекарства, включая изотретиноин и антикоагулянты.

Разрешение на фотографии

Согласие и подпись

Я добровольно согласен на радиочастотную микронидлинг-терапию. Мне были сообщены преимущества, риски, альтернативы и потенциальные осложнения. Я понимаю, что это косметическая процедура по выбору, результаты различаются и развиваются в течение месяцев, и никакие гарантии результата не даны. Я освобождаю поставщика услуг и практику от ответственности, связанной с этим лечением, за исключением случаев халатности.
Я подтверждаю, что прочитал и понял вышеуказанную информацию и даю свое информированное согласие.
Подпишитесь выше пальцем или мышкой

Только предпросмотр — ничего не сохраняется, не отправляется и не хранится.

Предпочитаете бумагу? Скачайте бесплатно

Готовый к печати PDF этой формы для подписания — без регистрации и электронной почты.

Русский PDF
Other languages (24)