← All templates / Functional Rating Index / Russian

Индекс функциональной оценки

Анкета боли и функциональных нарушений для оценки влияния боли на повседневную деятельность

Попробуйте форму, которую видят ваши клиенты

Заполните форму так, как это делали бы ваши клиенты — все поля, все условные вопросы, все отмеченные противопоказания. Ничего не сохраняется и не отправляется.

Demo Studio
Индекс функциональной оценки

Информация о клиенте

Инструкции

Индекс функциональной оценки

Пожалуйста, оцените, насколько ваша боль влияет на следующую повседневную деятельность. Выберите вариант, который лучше всего описывает ваш текущий уровень функциональности для каждой деятельности.

Интенсивность боли

Сон

Личная гигиена

Поездки и транспорт

Работа и повседневная деятельность

Отдых и социальная деятельность

Поднятие и наклоны

Дополнительные комментарии

Согласие и подпись

Я подтверждаю, что приведенные выше ответы точно отражают мой текущий уровень боли и функциональные ограничения.
Я подтверждаю, что прочитал и понял приведенную выше информацию и даю свое осознанное согласие.
Я прочитал и понял приведенную выше информацию *
Подпишитесь выше пальцем или мышкой

Только предпросмотр — ничего не сохраняется, не отправляется и не хранится.

Предпочитаете бумагу? Скачайте бесплатно

Готовый к печати PDF этой формы для подписания — без регистрации и электронной почты.

Русский PDF
Other languages (24)