← All templates / Functional Rating Index / Dutch

Functionele Beoordelingsindex

Vragenlijst over pijn en functionele beperking om te beoordelen hoe pijn dagelijkse activiteiten beïnvloedt

Probeer het formulier dat uw clients zouden zien

Vul dit formulier in zoals uw clients dat zouden doen — elk veld, elke voorwaardelijke vraag, elke contra-indicatie. Niets wordt opgeslagen of verzonden.

Demo Studio
Functionele Beoordelingsindex

Cliëntinformatie

Instructies

Functionele Beoordelingsindex

Beoordeelt u alstublieft hoe zeer uw pijn de volgende dagelijkse activiteiten belemmert. Selecteer de optie die uw huidige functionele niveau voor elke activiteit het beste beschrijft.

Pijnintensiteit

Slaap

Persoonlijke Verzorging

Reizen en Vervoer

Werk en Dagelijkse Activiteiten

Recreatie en Sociale Activiteiten

Tillen en Buigen

Aanvullende Opmerkingen

Toestemming en Handtekening

Ik bevestig dat de bovenstaande antwoorden mijn huidige pijnniveaus en functionele beperkingen nauwkeurig weerspiegelen.
Ik bevestig dat ik de bovenstaande informatie heb gelezen en begrepen en mijn geïnformeerde toestemming geef.
Ik heb de bovenstaande informatie gelezen en begrepen *
Teken hierboven met uw vinger of muis

Alleen voorbeeld — niets wordt opgeslagen, verzonden of opgeslagen.