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कार्यात्मक मूल्यांकन सूचकांक

दर्द और कार्यात्मक हस्तक्षेप प्रश्नावली दैनिक गतिविधियों पर दर्द के प्रभाव का आकलन करने के लिए

वह फ़ॉर्म आजमाएं जो आपके क्लाइंट देखेंगे

इस फ़ॉर्म को उसी तरह भरें जैसे आपके क्लाइंट करते — हर फ़ील्ड, हर सशर्त प्रश्न, हर contraindication फ़्लैग। कुछ भी सहेजा या भेजा नहीं जाता।

केवल पूर्वावलोकन — कुछ भी सहेजा, भेजा या संग्रहीत नहीं है।
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कार्यात्मक मूल्यांकन सूचकांक

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निर्देश

कार्यात्मक मूल्यांकन सूचकांक

कृपया मूल्यांकन करें कि आपका दर्द निम्नलिखित दैनिक गतिविधियों में कितना हस्तक्षेप करता है। प्रत्येक गतिविधि के लिए अपने वर्तमान कार्यात्मक स्तर का सबसे अच्छा वर्णन करने वाला विकल्प चुनें।

दर्द की तीव्रता

नींद

व्यक्तिगत देखभाल

यात्रा और परिवहन

काम और दैनिक गतिविधियां

मनोरंजन और सामाजिक गतिविधियां

उठाना और झुकना

अतिरिक्त टिप्पणियां

सहमति और हस्ताक्षर

मैं पुष्टि करता हूँ कि ऊपर दिए गए उत्तर मेरे वर्तमान दर्द स्तर और कार्यात्मक सीमाओं को सटीक रूप से प्रतिबिंबित करते हैं।
मैं पुष्टि करता हूँ कि मैंने उपरोक्त जानकारी पढ़ी और समझी है और अपनी सूचित सहमति देता हूँ।
मैंने उपरोक्त जानकारी पढ़ी और समझी है *
अपनी उंगली या माउस से ऊपर हस्ताक्षर करें

केवल पूर्वावलोकन — कुछ भी सहेजा, भेजा या संग्रहीत नहीं है।

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इस फ़ॉर्म का एक प्रिंट योग्य, हस्ताक्षर के लिए तैयार पीडीएफ — कोई साइनअप नहीं, कोई ईमेल आवश्यक नहीं।

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