← All templates / Functional Rating Index / Hebrew

מדד דירוג תפקודי

שאלון כאב והפרעה תפקודית להערכת כיצד כאב משפיע על פעילויות יומיומיות

נסה את הטופס שלקוחותיך יראו

מלא את הטופס כפי שלקוחותיך יעשו — כל שדה, כל שאלה תנאית, כל סימן התנגדות. לא נשמר ולא נשלח.

Demo Studio
מדד דירוג תפקודי

מידע לקוח

הוראות

מדד דירוג תפקודי

נא דרגו עד כמה הכאב שלכם משפיע על הפעילויות היומיומיות הבאות. בחרו באפשרות המתארת בצורה הטובה ביותר את רמת התפקוד הנוכחית שלכם לכל פעילות.

עוצמת הכאב

שינה

טיפול אישי

נסיעות ותחבורה

עבודה ופעילויות יומיומיות

פנאי ופעילויות חברתיות

הרמה וכיפוף

הערות נוספות

הסכמה וחתימה

אני מאשר כי התשובות לעיל משקפות בדיוק את רמות הכאב וההגבלות התפקודיות הנוכחיות שלי.
אני מאשר שקראתי והבנתי את המידע לעיל ותן את הסכמתי המדעת.
קראתי והבנתי את המידע לעיל *
חתום למעלה באצבע או בעכבר

תצוגה בלבד — לא נשמר, לא נשלח ולא מאוחסן.