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Funktionsindex

Schmerz- und Funktionsbeeinträchtigungsfragebogen zur Bewertung, wie Schmerzen tägliche Aktivitäten beeinflussen

Testen Sie das Formular aus Kundensicht

Füllen Sie dieses Formular so aus, wie es Ihre Kunden täten — alle Felder, alle Bedingungsfragen, alle Kontraindikationen. Nichts wird gespeichert oder versendet.

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Kundeninformationen

Anweisungen

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Bitte bewerten Sie, wie sehr Ihre Schmerzen die folgenden täglichen Aktivitäten beeinflussen. Wählen Sie die Option, die Ihr aktuelles Funktionsniveau für jede Aktivität am besten beschreibt.

Schmerzintensität

Schlaf

Körperpflege

Reisen und Transport

Arbeit und tägliche Aktivitäten

Freizeit und soziale Aktivitäten

Heben und Beugen

Zusätzliche Anmerkungen

Einwilligung und Unterschrift

Ich bestätige, dass die obigen Antworten meine aktuellen Schmerzniveaus und funktionellen Einschränkungen genau widerspiegeln.
Ich bestätige, dass ich die obigen Informationen gelesen und verstanden habe und meine informierte Zustimmung gebe.
Ich habe die obigen Informationen gelesen und verstanden *
Signieren Sie oben mit Ihrem Finger oder der Maus

Nur Vorschau — nichts wird gespeichert, versendet oder archiviert.

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