← All templates / Functional Rating Index / Czech

Funkční hodnotící index

Dotazník na bolest a funkční poruchu k posouzení, jak bolest ovlivňuje denní činnosti

Vyzkoušejte formulář, který vidí vaši klienti

Vyplňte formulář tak, jak by ho vyplňovali vaši klienti — všechna pole, všechny podmíněné otázky, všechná varování. Nic se neukládá ani neposílá.

Demo Studio
Funkční hodnotící index

Informace o klientovi

Pokyny

Funkční hodnotící index

Za prosím ohodnoťte, do jaké míry vaše bolest interferuje s následujícími denními činnostmi. Vyberte možnost, která nejlépe popisuje vaši současnou funkční úroveň pro každou činnost.

Intenzita bolesti

Spánek

Osobní péče

Cestování a přeprava

Práce a denní činnosti

Rekreace a sociální aktivity

Zvedání a ohýbání

Další poznámky

Souhlas a podpis

Potvrzuji, že výše uvedené odpovědi přesně odrážejí mou současnou úroveň bolesti a funkční omezení.
Potvrzuji, že jsem přečetl(a) a rozumím výše uvedeným informacím a dávám svůj informovaný souhlas.
Přečetl(a) jsem a rozumím výše uvedeným informacím *
Podepište se výše prstem nebo myší

Pouze náhled — nic se neukládá, neposílá ani neuchovává.