← All templates / Functional Rating Index / Arabic

مؤشر التقييم الوظيفي

استبيان الألم والضعف الوظيفي لتقييم كيفية تأثير الألم على الأنشطة اليومية

جرّب النموذج الذي سيراه عملاؤك

املأ هذا النموذج بالطريقة التي سيملأها عملاؤك — كل حقل، كل سؤال مشروط، كل علامة موانع استطباب. لا يتم حفظ أو إرسال أي شيء.

Demo Studio
مؤشر التقييم الوظيفي

معلومات العميل

التعليمات

مؤشر التقييم الوظيفي

يرجى تقييم مدى تأثير ألمك على الأنشطة اليومية التالية. اختر الخيار الذي يصف بشكل أفضل مستوى وظيفتك الحالي لكل نشاط.

شدة الألم

النوم

الرعاية الشخصية

السفر والنقل

العمل والأنشطة اليومية

الترفيه والأنشطة الاجتماعية

الرفع والانحناء

تعليقات إضافية

الموافقة والتوقيع

أؤكد أن الإجابات أعلاه تعكس بدقة مستويات ألمي الحالية والقيود الوظيفية.
أؤكد أنني قد قرأت وفهمت المعلومات أعلاه وأعطيت موافقتي المستنيرة.
لقد قرأت وفهمت المعلومات أعلاه *
وقّع أعلاه بإصبعك أو الماوس

معاينة فقط — لا يتم حفظ أو إرسال أو تخزين أي شيء.

تفضل الورق؟ حمّل مجاناً

ملف PDF قابل للطباعة وجاهز للتوقيع — بدون تسجيل أو بريد إلكتروني مطلوب.

العربية PDF
Other languages (24)

هذه هي تجربة العميل كاملة

احصل على التطبيق — خطة مجانية متاحة