← All templates / Hair Restoration Consent (PRP / Transplant) / Vietnamese

Bản Thỏa Thuận Phục Hồi Tóc (PRP / Ghép Tóc)

Bản thỏa thuận tự nguyện cho các liệu pháp phục hồi tóc bao gồm tiêm PRP da đầu, vi kim châm, và các thủ tục ghép nang lông đơn vị

Hãy thử biểu mẫu mà khách hàng của bạn sẽ thấy

Điền vào biểu mẫu này theo cách khách hàng của bạn sẽ làm — mọi trường, mọi câu hỏi có điều kiện, mọi cảnh báo chống chỉ định. Không có gì được lưu hoặc gửi.

Demo Studio
Bản Thỏa Thuận Phục Hồi Tóc (PRP / Ghép Tóc)

Thông Tin Khách Hàng

Chi Tiết Liệu Pháp

Tiền Sử Y Tế

Rủi Ro & Biến Chứng

Các Rủi Ro và Biến Chứng Tiềm Tàng:

- Cảm giác đau, sưng tấy và bầm tím da đầu trong vài ngày; sưng tấy trán sau điều trị đường tóc
- Chảy máu tại các vị trí tiêm hoặc lấy nang
- Nhiễm trùng hoặc viêm nang lông
- Rụng tóc tạm thời của tóc hiện có (mất tóc sốc) từ 2–8 tuần sau điều trị, thường phục hồi
- Tê liệt hoặc cảm giác bất thường của da đầu, thường tạm thời
- Những vết sẹo nhỏ ở vùng cho tóc sau FUE; làm mỏng các vùng cho tóc nếu lấy quá nhiều
- Sự sống sót kém của ghép tóc, đường tóc không tự nhiên hoặc mật độ không đều cần thêm các buổi điều trị
- Nang hoặc tóc mọc ngược tại các vị trí ghép tóc
- Không có đáp ứng — kết quả PRP khác nhau và yêu cầu chuỗi 3–4 buổi cộng với bảo dưỡng; rụng tóc tiếp tục ở các khu vực không được điều trị

Kết quả mất 3–6 tháng (PRP) hoặc 9–12 tháng (ghép tóc) để trở nên rõ ràng.
Tôi hiểu rằng kết quả phục hồi tóc là dần dần, khác nhau giữa các cá nhân, có thể yêu cầu chuỗi các liệu pháp và liệu pháp y tế liên tục, và không có mật độ hoặc phạm vi cụ thể nào được đảm bảo.
Tôi hiểu các rủi ro của chảy máu, nhiễm trùng, mất tóc sốc, sẹo, tê liệt và sự sống sót kém của ghép tóc, và tôi đã tiết lộ tất cả các loại thuốc, tình trạng da đầu và việc sử dụng nicotine.

Phát Hành Ảnh

Thỏa Thuận & Chữ Ký

Tôi tự nguyện đồng ý với liệu pháp phục hồi tóc được lựa chọn ở trên. Tôi đã được thông báo về những lợi ích, rủi ro, các lựa chọn thay thế (bao gồm liệu pháp y tế và không điều trị) và các biến chứng tiềm tàng. Tôi hiểu rằng đây là một thủ tục tùy chọn và không có bảo đảm kết quả nào được thực hiện. Tôi giải phóng nhà cung cấp và phòng khám khỏi trách nhiệp pháp lý liên quan đến liệu pháp này ngoại trừ các trường hợp sơ suất.
Tôi xác nhận rằng tôi đã đọc và hiểu thông tin ở trên và đồng ý chữa lành thông báo.
Ký trên đây bằng ngón tay hoặc chuột của bạn

Chỉ xem trước — không có gì được lưu, gửi hoặc lưu trữ.

Đó là toàn bộ trải nghiệm của khách hàng

Tải ứng dụng — Có sẵn gói miễn phí