← All templates / Hair Restoration Consent (PRP / Transplant) / Polish

Zgoda na zabiegi przywracania włosów (PRP / Przeszczep)

Świadoma zgoda na zabiegi przywracania włosów, w tym zastrzykiwanie PRP do skóry głowy, mikroneedling i zabiegi ekstrakcji jednostkowych mieszków włosowych

Spróbuj formularza, który widzieliby Twoi klienci

Wypełnij ten formularz tak, jak robiliby to Twoi klienci — każde pole, każde pytanie warunkowe, każde zaznaczenie przeciwwskazania. Nic nie jest zapisywane ani wysyłane.

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguês PolskiУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng ViệtFilipinoNederlandsSvenskaTürkçeไทยČeštinaRomânăMagyarΕλληνικάעברית
Tylko podgląd — nic nie jest zapisywane, wysyłane ani przechowywane.
Demo Studio
Zgoda na zabiegi przywracania włosów (PRP / Przeszczep)

Informacje o kliencie

Szczegóły zabiegu

Historia medyczna

Ryzyko i powikłania

Potencjalne ryzyko i powikłania:

- Czułość skóry głowy, opuchniecie i siniaki przez kilka dni; opuchniecie czoła po zabiegu na linii włosów
- Krwawienie w miejscach zastrzykiwania lub ekstrakcji
- Infekcja lub zapalenie mieszków włosowych
- Czasowe wypadanie istniejących włosów (szok przeszczepowy) 2–8 tygodni po zabiegu, zwykle z powrotem
- Tępota lub zmieniona czułość skóry głowy, zwykle czasowa
- Małe blizny punktowe w obszarze dawcy po FUE; widoczne zasiedzenie obszaru dawcy, jeśli przepomografowano
- Słaba przeżywalność przeszczepu, nienaturalna linia włosów lub nierówna gęstość wymagająca dalszych sesji
- Torbiele lub wrastające włosy w miejscach przeszczepu
- Brak odpowiedzi — wyniki PRP są zróżnicowane i wymagają serii 3–4 sesji plus utrzymanie; wypadanie włosów trwa w obszarach nieleczonych

Wyniki stają się widoczne po 3–6 miesiącach (PRP) lub 9–12 miesiącach (przeszczep).
Rozumiem, że wyniki przywracania włosów są stopniowe, różnią się między jednostkami, mogą wymagać serii zabiegów i ciągłej terapii medycznej, i że żadna konkretna gęstość lub pokrycie nie zostały gwarantowane.
Rozumiem ryzyko krwawienia, infekcji, szoku przeszczepowego, bliznowacenia, tępoty i słabej przeżywalności przeszczepu, i że ujawniłem wszystkie leki, warunki skóry głowy i stosowanie nikotyny.

Zgoda na zdjęcia

Zgoda i podpis

Dobrowolnie wyrażam zgodę na zabieg przywracania włosów wybrany powyżej. Zostałem poinformowany o korzyściach, ryzyku, alternatywach (w tym leczenie medyczne i brak leczenia) oraz potencjalnych powikłaniach. Rozumiem, że jest to procedura nieobowiązkowa i nie dokonano żadnej gwarancji wyniku. Zwalniamy dostawcę i praktykę od odpowiedzialności związanej z tym zabiegiem, z wyjątkiem przypadków zaniedbania.
Potwierdzam, że przeczytałem i zrozumiałem powyższe informacje i daję moją świadomą zgodę.
Podpisz się powyżej palcem lub myszką

Tylko podgląd — nic nie jest zapisywane, wysyłane ani przechowywane.

Wolisz papier? Pobierz go za darmo

Drukowany, gotowy do podpisania plik PDF tego formularza — bez rejestracji, bez wymaganego e-maila.

Polski PDF
Other languages (24)
English Español Français Deutsch Italiano Português Українська Русский 中文 日本語 한국어 العربية हिन्दी Tiếng Việt Filipino Nederlands Svenska Türkçe ไทย Čeština Română Magyar Ελληνικά עברית

Ten formularz w innych językach

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguêsУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng ViệtFilipinoNederlandsSvenskaTürkçeไทยČeštinaRomânăMagyarΕλληνικάעברית

To cała doświadczenie klienta

Pobierz aplikację — dostępny plan bezpłatny