← All templates / Hair Restoration Consent (PRP / Transplant) / Hebrew

הסכם הסכמה להשתלת שיער (PRP / השתלה)

הסכם הסכמה מדעת להליכי שיקום שיער כולל הזרקות PRP לקרקפת, ניקוב עדין והליכי הוצאת יחידה זוויתית

נסה את הטופס שלקוחותיך יראו

מלא את הטופס כפי שלקוחותיך יעשו — כל שדה, כל שאלה תנאית, כל סימן התנגדות. לא נשמר ולא נשלח.

Demo Studio
הסכם הסכמה להשתלת שיער (PRP / השתלה)

פרטי הלקוח

פרטי הטיפול

היסטוריה רפואית

סיכונים והסבכות

סיכונים והסבכות פוטנציאליים:

- רגישות קרקפת, נפיחות והשחור למשך כמה ימים; נפיחות של המצח לאחר טיפול בקו הלבן
- דימום באתרי הזרקה או הוצאה
- זיהום או דלקת זקיקים
- נשירה זמנית של שיער קיים (shock loss) 2–8 שבועות לאחר הטיפול, בדרך כלל מתחזר
- קיוביות או תחושה שונה של הקרקפת, בדרך כלל זמנית
- צלקות נקודה קטנות באזור התורם לאחר FUE; התדלדלות גלויה של אזור התורם אם הניצול היה יתר
- הישרדות שתל גרועה, קו לבן לא טבעי או צפיפות לא אחידה הדורשת מפגשים נוספים
- ציסטות או שיער גדל פנימי באתרי השתל
- אין תגובה — תוצאות PRP משתנות ודורשות סדרה של 3–4 מפגשים בתוספת תחזוקה; נשירת שיער נמשכת באזורים שלא טופלו

תוצאות לוקחות 3–6 חודשים (PRP) או 9–12 חודשים (השתלה) להפוך לגלויות.
אני מבין שתוצאות שיקום שיער הן בהדרגתיות, משתנות בין אנשים, עשויות להדורש סדרה של טיפולים וטיפול רפואי מתמשך, ולא הוצגה צפיפות או כיסוי ספציפיים.
אני מבין את הסיכונים של דימום, זיהום, shock loss, צליקה, קיוביות וחוסר בהישרדות שתל, וכי חשפתי את כל התרופות, מצבי הקרקפת והשימוש בניקוטין.

שחרור צילום

הסכמה וחתימה

אני מסכים בהתנדבות להליך שיקום השיער שנבחר לעיל. קיבלתי מידע על ההטבות, הסיכונים, החלופות (כולל טיפול רפואי וללא טיפול) וההסבכות הפוטנציאליות. אני מבין שזהו הליך בחירה ולא הוצגה כל ערובה על התוצאה. אני משחרר את הספק והגופה מאחריות הקשורה לטיפול זה למעט במקרים של רשלנות.
אני מאשר שקראתי והבנתי את המידע לעיל ונותן הסכמתי המדעת.
חתום למעלה באצבע או בעכבר

תצוגה בלבד — לא נשמר, לא נשלח ולא מאוחסן.