← All templates / Hair Restoration Consent (PRP / Transplant) / Ukrainian

Інформована згода на відновлення волосся (PRP / Трансплантація)

Інформована згода на лікування відновлення волосся, включаючи ін'єкції PRP у шкіру голови, мікронідлінг та процедури екстракції фолікулярних одиниць

Спробуйте форму, яку бачили б ваші клієнти

Заповніть цю форму так, як робили б ваші клієнти — кожне поле, кожне умовне питання, кожний флаг протипоказань. Нічого не зберігається й не відправляється.

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.
Demo Studio
Інформована згода на відновлення волосся (PRP / Трансплантація)

Інформація про клієнта

Деталі лікування

Медичний анамнез

Ризики та ускладнення

Потенційні ризики та ускладнення:

- Болючість, набряк та синці шкіри голови протягом кількох днів; набряк лоба після лікування лінії волосся
- Кровотеча на місцях ін'єкцій або екстракції
- Інфекція або фолікуліт
- Тимчасове випадання наявного волосся (шок-алопеція) через 2–8 тижнів після лікування, зазвичай відновлюється
- Оніміння або змінена чутливість шкіри голови, зазвичай тимчасова
- Маленькі крапкові рубці на ділянці донора після FUE; видиме розрідження ділянки донора при надмірному збиранні
- Низька виживаність трансплантата, неестетична лінія волосся або нерівномірна щільність, що потребує подальших сеансів
- Кісти або вростаючі волосся на місцях трансплантації
- Відсутність реакції — результати PRP варіюються та потребують серії з 3–4 сеансів плюс постійна терапія; випадання волосся продовжується в нелікованих ділянках

Результати стають видимими через 3–6 місяців (PRP) або 9–12 місяців (трансплантація).
Я розумію, що результати відновлення волосся поступові, варіюються між людьми, можуть потребувати серії лікування та постійної медичної терапії, і що жодна конкретна щільність або покриття не гарантована.
Я розумію ризики кровотечі, інфекції, шок-алопеції, рубцювання, оніміння та низької виживаності трансплантата, і що я розкрив усі ліки, стан шкіри голови та використання нікотину.

Дозвіл на фотографування

Згода та підпис

Я добровільно даю згоду на обране лікування відновлення волосся. Мене були інформовані про переваги, ризики, альтернативи (включаючи медичну терапію та відсутність лікування) та потенційні ускладнення. Я розумію, що це добровільна процедура і жодне гарантування результату не було надано. Я звільняю постачальника та клініку від відповідальності, пов'язаної з цим лікуванням, крім випадків недбалості.
Я підтверджую, що прочитав та зрозумів наведену вище інформацію і даю свою інформовану згоду.
Підпишіться вище пальцем або мишею

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.

Вам потрібна паперова версія? Завантажте безплатно

Пристосована до друку форма у вигляді PDF, готова для підпису — без реєстрації та електронної пошти.

Українська PDF
Other languages (24)