← All templates / Hair Restoration Consent (PRP / Transplant) / Czech

Souhlas s obnovou vlasů (PRP / transplantace)

Informovaný souhlas s léčbou obnovy vlasů včetně injekcí PRP do kůže hlavy, mikrojehlování a procedur extrakce folikulárních jednotek

Vyzkoušejte formulář, který vidí vaši klienti

Vyplňte formulář tak, jak by ho vyplňovali vaši klienti — všechna pole, všechny podmíněné otázky, všechná varování. Nic se neukládá ani neposílá.

Demo Studio
Souhlas s obnovou vlasů (PRP / transplantace)

Údaje klienta

Podrobnosti léčby

Lékařská anamnéza

Rizika a komplikace

Možná rizika a komplikace:

- Bolestivost, otok a modřiny kůže hlavy po dobu několika dní; otok čela po léčbě vlasové linie
- Krvácení na místech injekcí nebo extrakce
- Infekce nebo folikulitida
- Dočasné vypadávání stávajících vlasů (šok ztrátou) 2–8 týdnů po léčbě, obvykle s zotavením
- Necitlivost nebo změněná citlivost kůže hlavy, obvykle dočasná
- Malé tečkovité jizvy v dárci oblasti po FUE; viditelné řídnutí dárce oblasti při nadměrné sklizni
- Slabé přežití štěpu, přirozená vlasová linie nebo nerovnoměrná hustota vyžadující další seance
- Cysty nebo vrostlé vlasy na místech štěpu
- Žádná odpověď – výsledky PRP se liší a vyžadují sérii 3–4 seancí plus údržbu; vypadávání vlasů pokračuje v neléčených oblastech

Výsledky se začínají objevovat za 3–6 měsíců (PRP) nebo 9–12 měsíců (transplantace).
Rozumím, že výsledky obnovy vlasů jsou postupné, liší se mezi jednotlivci, mohou vyžadovat sérii léčeb a pokračující lékařskou terapii a že nebyla zaručena žádná konkrétní hustota nebo pokrytí.
Rozumím rizikům krvácení, infekce, šok ztrátou, tvorby jizev, necitlivosti a slabého přežití štěpu a že jsem sdělil všechny léky, stavy kůže hlavy a užívání nikotinu.

Souhlas s fotografiemi

Souhlas a podpis

Dobrovolně souhlasím s léčbou obnovy vlasů vybranou výše. Byl jsem informován o přínosech, rizicích, alternativách (včetně lékařské terapie a bez léčby) a možných komplikacích. Chápu, že se jedná o volitelný zákrok a nebyl učiněn žádný závazek týkající se výsledku. Zbavuji poskytovatele a kliniky odpovědnosti související s touto léčbou s výjimkou případů zanedbání.
Potvrzuji, že jsem si přečetl a porozuměl výše uvedeným informacím a dávám svůj informovaný souhlas.
Podepište se výše prstem nebo myší

Pouze náhled — nic se neukládá, neposílá ani neuchovává.