← All templates / Hair Restoration Consent (PRP / Transplant) / Swedish

Samtyckesformulär för hårborttagningsbehandling (PRP / Transplantation)

Informerat samtycke för hårborttagningsbehandlingar inklusive PRP-skalpsspruta, microneedling och follikelenhetsextraktionsförfaranden

Prova formuläret som dina klienter skulle se

Fyll i det här formuläret på det sätt dina klienter skulle göra — varje fält, varje villkorlig fråga, varje kontraindikationsflagga. Ingenting sparas eller skickas.

Demo Studio
Samtyckesformulär för hårborttagningsbehandling (PRP / Transplantation)

Klientinformation

Behandlingsdetaljer

Medicinsk historia

Risker och komplikationer

Potentiella risker och komplikationer:

- Huvudöm, svullnad och blåmärken under flera dagar; pannsvullnad efter behandling av hårfäste
- Blödning på injektions- eller extraktionssajter
- Infektion eller folliculit
- Tillfällig håravfall av befintligt hår (chockförlust) 2–8 veckor efter behandling, vanligen återhämtning
- Domning eller förändrad känsel på hårbotten, vanligen tillfällig
- Små prickärr på donatorområdet efter FUE; synlig tunning av donatorområdet om överskördad
- Dålig transplantatöverlevnad, onaturlig hårfäste eller ojämn täthet som kräver ytterligare sessioner
- Cytor eller inbördes hår på transplantatplatser
- Ingen respons – PRP-resultat varierar och kräver en serie på 3–4 sessioner plus underhål; hårloss fortsätter i obehandlade områden

Resultaten blir synliga efter 3–6 månader (PRP) eller 9–12 månader (transplantation).
Jag förstår att hårborttagningsresultaten är gradvisa, varierar mellan individer, kan kräva en serie behandlingar och löpande medicinsk terapi, och att ingen specifik täthet eller täckning har garanterats.
Jag förstår riskerna för blödning, infektion, chockförlust, ärrbildning, domning och dålig transplantatöverlevnad, och att jag har avslöjat alla mediciner, skalptillstånd och nikotinbruk.

Fotografiering och använding

Samtycke och underskrift

Jag samtycker frivilligt till hårborttagningsbehandlingen som valts ovan. Jag har informerats om fördelarna, riskerna, alternativen (inklusive medicinsk terapi och ingen behandling) och potentiella komplikationer. Jag förstår att detta är en valfri procedur och ingen resultatgaranti har givits. Jag fritar leverantören och praktiken från ansvar relaterat till denna behandling utom i fall av oaktsamhet.
Jag bekräftar att jag har läst och förstått ovanstående information och ger mitt informerade samtycke.
Signera ovan med ditt finger eller din mus

Endast förhandsvisning — ingenting sparas, skickas eller lagras.