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Consentement à la restauration capillaire (PRP / Greffe)

Consentement éclairé pour les traitements de restauration capillaire, notamment les injections de PRP au cuir chevelu, le microneedling et les procédures d'extraction d'unités folliculaires

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Consentement à la restauration capillaire (PRP / Greffe)

Informations du client

Détails du traitement

Antécédents médicaux

Risques et complications

Risques et complications potentiels :

- Sensibilité, gonflement et ecchymoses du cuir chevelu pendant plusieurs jours ; gonflement du front après un traitement de la ligne des cheveux
- Saignement aux sites d'injection ou d'extraction
- Infection ou folliculite
- Chute temporaire des cheveux existants (chute choc) 2 à 8 semaines après le traitement, généralement en reprise
- Engourdissement ou altération de la sensation du cuir chevelu, généralement temporaire
- Petites cicatrices ponctuelles dans la zone donneuse après FUE ; amincissement visible de la zone donneuse en cas de surrécolte
- Mauvaise survie des greffes, ligne des cheveux artificielle ou densité inégale nécessitant d'autres séances
- Kystes ou poils incarnés aux sites de greffe
- Aucune réponse — les résultats du PRP varient et nécessitent une série de 3 à 4 séances plus un entretien ; la perte de cheveux continue dans les zones non traitées

Les résultats deviennent visibles après 3 à 6 mois (PRP) ou 9 à 12 mois (greffe).
Je comprends que les résultats de la restauration capillaire sont graduels, varient entre les individus, peuvent nécessiter une série de traitements et une thérapie médicale continue, et qu'aucune densité ou couverture spécifique n'a été garantie.
Je comprends les risques de saignement, d'infection, de chute choc, de cicatrisation, d'engourdissement et de mauvaise survie des greffes, et j'ai divulgué tous les médicaments, les conditions du cuir chevelu et l'utilisation de nicotine.

Autorisation de photo

Consentement et signature

Je consens volontairement au traitement de restauration capillaire sélectionné ci-dessus. J'ai été informé des avantages, des risques, des alternatives (y compris la thérapie médicale et l'absence de traitement) et des complications potentielles. Je comprends qu'il s'agit d'une intervention élective et qu'aucune garantie de résultat n'a été faite. Je libère le prestataire et le cabinet de toute responsabilité liée à ce traitement sauf en cas de négligence.
Je confirme avoir lu et compris les informations ci-dessus et je donne mon consentement éclairé.
Signez ci-dessus avec votre doigt ou votre souris

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