← All templates / Hair Restoration Consent (PRP / Transplant) / Dutch

Toestemmingsformulier Haarrestauratie (PRP / Transplantatie)

Geïnformeerde toestemming voor haarrestauratiebehandelingen, inclusief PRP-scalp-injecties, microneedling en follikelextractieprocedures

Probeer het formulier dat uw clients zouden zien

Vul dit formulier in zoals uw clients dat zouden doen — elk veld, elke voorwaardelijke vraag, elke contra-indicatie. Niets wordt opgeslagen of verzonden.

Demo Studio
Toestemmingsformulier Haarrestauratie (PRP / Transplantatie)

Klantgegevens

Behandelingsgegevens

Medische geschiedenis

Risico's en complicaties

Mogelijke risico's en complicaties:

- Scalptijndheid, zwelling en blauwe plekken gedurende enkele dagen; zwelling van het voorhoofd na behandeling van de haargrens
- Bloeding op injectie- of extractieplaatsen
- Infectie of folliculitis
- Tijdelijk haaruitval van bestaand haar (shock loss) 2–8 weken na behandeling, meestal hersteld
- Gevoelloosheid of veranderde sensatie van de scalp, meestal tijdelijk
- Kleine stipnarben in het donorgebied na FUE; zichtbare verdunning van het donorgebied bij over-harvesting
- Slechte graft-overleving, onnatuurlijke haargrens of ongelijke dichtheid waarvoor verdere sessies nodig zijn
- Cysten of ingroeiende haren op graft-plaatsen
- Geen respons — PRP-resultaten variëren en vereisen een reeks van 3–4 sessies plus onderhoud; haaruitval gaat door in onbehandelde gebieden

Resultaten worden zichtbaar na 3–6 maanden (PRP) of 9–12 maanden (transplantatie).
Ik begrijp dat haarrestauratieresultaten gradueel zijn, variëren tussen individuen, mogelijk een reeks behandelingen en doorlopende medische therapie vereisen, en dat geen specifieke dichtheid of bedekking is gegarandeerd.
Ik begrijp de risico's van bloeding, infectie, shock loss, littekenvorming, gevoelloosheid en slechte graft-overleving, en ik heb alle medicijnen, scalp-aandoeningen en nicotinegebruik opgebiecht.

Fotovrij­giving

Toestemming en handtekening

Ik stem vrijwillig in met de hierboven geselecteerde haarrestauratiebehandeling. Ik ben geïnformeerd over de voordelen, risico's, alternatieven (inclusief medische therapie en geen behandeling) en mogelijke complicaties. Ik begrijp dat dit een elektieve ingreep is en dat geen garantie voor het resultaat is gegeven. Ik onthef de provider en praktijk van aansprakelijkheid met betrekking tot deze behandeling, behalve in geval van nalatigheid.
Ik bevestig dat ik bovenstaande informatie heb gelezen en begrepen en geef mijn geïnformeerde toestemming.
Teken hierboven met uw vinger of muis

Alleen voorbeeld — niets wordt opgeslagen, verzonden of opgeslagen.