Demo Studio
Toestemmingsformulier Haarrestauratie (PRP / Transplantatie)
Behandelingsgegevens Tot nu toe geprobeerde behandelingen (minoxidil, finasteride, supplementen, eerdere PRP of transplantatie)
Medische geschiedenis Huidige medicijnen en supplementen
Allergieën (medicijnen, latex, lidocaïne, anesthetica)
Risico's en complicaties Mogelijke risico's en complicaties: - Scalptijndheid, zwelling en blauwe plekken gedurende enkele dagen; zwelling van het voorhoofd na behandeling van de haargrens - Bloeding op injectie- of extractieplaatsen - Infectie of folliculitis - Tijdelijk haaruitval van bestaand haar (shock loss) 2–8 weken na behandeling, meestal hersteld - Gevoelloosheid of veranderde sensatie van de scalp, meestal tijdelijk - Kleine stipnarben in het donorgebied na FUE; zichtbare verdunning van het donorgebied bij over-harvesting - Slechte graft-overleving, onnatuurlijke haargrens of ongelijke dichtheid waarvoor verdere sessies nodig zijn - Cysten of ingroeiende haren op graft-plaatsen - Geen respons — PRP-resultaten variëren en vereisen een reeks van 3–4 sessies plus onderhoud; haaruitval gaat door in onbehandelde gebieden Resultaten worden zichtbaar na 3–6 maanden (PRP) of 9–12 maanden (transplantatie).
Toestemming en handtekening Ik stem vrijwillig in met de hierboven geselecteerde haarrestauratiebehandeling. Ik ben geïnformeerd over de voordelen, risico's, alternatieven (inclusief medische therapie en geen behandeling) en mogelijke complicaties. Ik begrijp dat dit een elektieve ingreep is en dat geen garantie voor het resultaat is gegeven. Ik onthef de provider en praktijk van aansprakelijkheid met betrekking tot deze behandeling, behalve in geval van nalatigheid.
Datum *
Indienen Alleen voorbeeld — niets wordt opgeslagen, verzonden of opgeslagen.