← All templates / Hair Restoration Consent (PRP / Transplant) / Russian

Согласие на восстановление волос (PRP / трансплантация)

Информированное согласие на процедуры восстановления волос, включая инъекции PRP в кожу головы, микронидлинг и процедуры извлечения фолликулярных единиц

Попробуйте форму, которую видят ваши клиенты

Заполните форму так, как это делали бы ваши клиенты — все поля, все условные вопросы, все отмеченные противопоказания. Ничего не сохраняется и не отправляется.

Demo Studio
Согласие на восстановление волос (PRP / трансплантация)

Информация о клиенте

Детали процедуры

История болезни

Риски и осложнения

Возможные риски и осложнения:

- Болезненность, отёк и синяки кожи головы в течение нескольких дней; отёк лба после обработки линии волос
- Кровотечение из мест инъекций или экстракции
- Инфекция или фолликулит
- Временное выпадение существующих волос (шоковое выпадение) в течение 2–8 недель после процедуры, обычно восстанавливается
- Онемение или изменение чувствительности кожи головы, обычно временное
- Маленькие точечные рубцы в донорской зоне после FUE; видимое поредение донорской зоны при чрезмерном изъятии
- Плохая приживаемость трансплантатов, неестественная линия волос или неравномерная плотность, требующие дополнительных сеансов
- Кисты или вросшие волосы в местах трансплантации
- Отсутствие эффекта — результаты PRP варьируются и требуют серии из 3–4 сеансов плюс поддерживающее лечение; выпадение волос продолжается в необработанных областях

Результаты становятся видны через 3–6 месяцев (PRP) или 9–12 месяцев (трансплантация).
Я понимаю, что результаты восстановления волос постепенные, варьируются между индивидуумами, могут требовать серии процедур и постоянной медикаментозной терапии, и что никакая конкретная плотность или покрытие не гарантированы.
Я понимаю риски кровотечения, инфекции, шокового выпадения, рубцевания, онемения и плохой приживаемости трансплантатов, и я раскрыл все свои лекарства, состояние кожи головы и использование никотина.

Согласие на использование фотографий

Согласие и подпись

Я добровольно согласен(а) на выбранную выше процедуру восстановления волос. Мне была предоставлена информация о пользе, рисках, альтернативах (включая медикаментозное лечение и отсутствие лечения) и возможных осложнениях. Я понимаю, что это факультативная процедура и никаких гарантий результата не дано. Я снимаю ответственность с поставщика услуг и практики за ущерб, связанный с этой процедурой, за исключением случаев халатности.
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) информацию выше и даю своё информированное согласие.
Подпишитесь выше пальцем или мышкой

Только предпросмотр — ничего не сохраняется, не отправляется и не хранится.

Предпочитаете бумагу? Скачайте бесплатно

Готовый к печати PDF этой формы для подписания — без регистрации и электронной почты.

Русский PDF
Other languages (24)