← All templates / IV Therapy / Vitamin Infusion Consent / Ukrainian

Згода на IV-терапію / Вітамінну інфузію

Інформована згода на вітамінні IV-крапельниці, терапію гідратації та інфузії поживних речовин

Спробуйте форму, яку бачили б ваші клієнти

Заповніть цю форму так, як робили б ваші клієнти — кожне поле, кожне умовне питання, кожний флаг протипоказань. Нічого не зберігається й не відправляється.

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.
Demo Studio
Згода на IV-терапію / Вітамінну інфузію

Інформація про клієнта

Деталі інфузії

Медичний скринінг

Ризики та інформація

Потенційні ризики IV-терапії:
- Біль, синці або набряк у місці введення
- Інфільтрація (витікання рідини в навколишні тканини)
- Флебіт (запалення вени)
- Алергічна реакція на компоненти інфузії
- Інфекція в місці ін'єкції (рідко)
- Повітряна емболія (крайне рідко)
- Перевантаження рідиною у сприйнятливих осіб
- Дисбаланс електролітів
- Запаморочення або нудота під час інфузії

Важливо: IV-терапія не замінює медичне лікування. Результати різняться залежно від особи.
Мене ознайомлено з потенційними ризиками та користю IV-терапії. Я розумію, що це факультативна оздоровча послуга.
Я розумію ризики IV-терапії *

Згода та підпис

Я даю згоду на IV-терапію, описану вище. Я розкрив усю релевантну інформацію про здоров'я та розумію ризики та користь. Я розумію, що це факультативна оздоровча послуга і не є заміною медичного лікування.
Я підтверджую, що прочитав та розумію вищенаведену інформацію та даю мою інформовану згоду.
Я прочитав та розумію вищенаведену інформацію *
Підпишіться вище пальцем або мишею

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.

Вам потрібна паперова версія? Завантажте безплатно

Пристосована до друку форма у вигляді PDF, готова для підпису — без реєстрації та електронної пошти.

Українська PDF
Other languages (24)