← All templates / IV Therapy / Vitamin Infusion Consent / Russian

Согласие на IV-терапию / Инфузию витаминов

Информированное согласие на внутривенные витаминные инфузии, терапию регидратации и инфузии питательных веществ

Попробуйте форму, которую видят ваши клиенты

Заполните форму так, как это делали бы ваши клиенты — все поля, все условные вопросы, все отмеченные противопоказания. Ничего не сохраняется и не отправляется.

Demo Studio
Согласие на IV-терапию / Инфузию витаминов

Информация о клиенте

Детали инфузии

Медицинский скрининг

Риски и информация

Потенциальные риски IV-терапии:
- Боль, синяки или отек в месте введения
- Инфильтрация (утечка жидкости в окружающие ткани)
- Флебит (воспаление вены)
- Аллергическая реакция на компоненты инфузии
- Инфекция в месте инъекции (редко)
- Воздушная эмболия (крайне редко)
- Перегрузка жидкостью у восприимчивых людей
- Дисбаланс электролитов
- Головокружение или тошнота во время инфузии

Важно: IV-терапия не заменяет медицинское лечение. Результаты варьируются в зависимости от человека.
Я ознакомлен(а) с потенциальными рисками и преимуществами IV-терапии. Я понимаю, что это факультативная оздоровительная услуга.
Я понимаю риски IV-терапии *

Согласие и подпись

Я даю согласие на IV-терапию, описанную выше. Я раскрыл(а) всю релевантную информацию о здоровье и понимаю риски и преимущества. Я понимаю, что это факультативная оздоровительная услуга и не является заменой медицинскому лечению.
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понимаю вышеуказанную информацию и даю свое информированное согласие.
Я прочитал(а) и понимаю вышеуказанную информацию *
Подпишитесь выше пальцем или мышкой

Только предпросмотр — ничего не сохраняется, не отправляется и не хранится.

Предпочитаете бумагу? Скачайте бесплатно

Готовый к печати PDF этой формы для подписания — без регистрации и электронной почты.

Русский PDF
Other languages (24)