← All templates / IV Therapy / Vitamin Infusion Consent / Thai

ใบยินยอมการรักษาด้วย IV Therapy / Vitamin Infusion

ใบยินยอมอย่างชาญฉลาดสำหรับการให้วิตามินทางเส้นเลือด การบำรุงน้ำ และการให้สารอาหารทางเส้นเลือด

ลองแบบฟอร์มที่ลูกค้าของคุณจะเห็น

กรอกแบบฟอร์มตามที่ลูกค้าของคุณจะทำ — ทุกช่อง ทุกคำถามแบบมีเงื่อนไข และการทำเครื่องหมายข้อห้าม ไม่มีการบันทึกหรือส่งข้อมูล

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล
Demo Studio
ใบยินยอมการรักษาด้วย IV Therapy / Vitamin Infusion

ข้อมูลผู้รับบริการ

รายละเอียดการให้สารสำหรับกลศ

การคัดกรองสุขภาพ

ความเสี่ยงและข้อมูล

ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษาด้วย IV Therapy:
- เจ็บปวด 淤青 หรือบวมที่จุดฉีด IV
- Infiltration (น้ำรั่วไหลเข้าเนื้อเยื่อโดยรอบ)
- Phlebitis (การอักเสบของหลอดเลือดดำ)
- ปฏิกิริยาแพ้ต่อส่วนประกอบในสารให้กำลัง
- ติดเชื้อที่จุดฉีด (หายากมาก)
- Air embolism (ขณะที่หายากมากที่สุด)
- ความเป็นพิษจากน้ำในบุคคลที่มีความเสี่ยง
- ความไม่สมดุลของอิเล็กโตรไลต์
- ศีรษะเวียนหรืออาเจียนระหว่างการให้สาร

สำคัญ: IV therapy ไม่ใช่การแทนที่การรักษาทางการแพทย์ ผลลัพธ์แตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล
ฉันได้รับการแจ้งเกี่ยวกับความเสี่ยงและประโยชน์ของการรักษาด้วย IV therapy ฉันเข้าใจว่านี่เป็นบริการสุขภาพทั่วไปที่เลือกได้
ฉันเข้าใจความเสี่ยงของการรักษาด้วย IV therapy *

ความยินยอมและลายเซ็น

ฉันให้ความยินยอมในการรักษาด้วย IV therapy ตามรายละเอียดข้างต้น ฉันได้เปิดเผยข้อมูลสุขภาพที่เกี่ยวข้องทั้งหมด และเข้าใจความเสี่ยงและประโยชน์ ฉันเข้าใจว่านี่เป็นบริการสุขภาพทั่วไปที่เลือกได้ และไม่ใช่การแทนที่การรักษาทางการแพทย์
ฉันยืนยันว่าฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้น และให้ความยินยอมอย่างชาญฉลาด
ฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้น *
ลงนามด้านบนด้วยนิ้วหรือเมาส์ของคุณ

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล

ต้องการเอกสารกระดาษ? ดาวน์โหลดได้ฟรี

เอกสาร PDF ที่พิมพ์ได้พร้อมลงนาม — ไม่ต้องสมัครสมาชิก ไม่ต้องมีอีเมล

ไทย PDF
Other languages (24)

นั่นคือประสบการณ์ของลูกค้าทั้งหมด

รับแอป — มีแผนฟรี