← All templates / Sedation & Anesthesia Authorization / Ukrainian

Дозвіл на седацію та анестезію

Дозвіл на ветеринарну седацію або анестезію з визнанням ризику для хірургічних або стоматологічних процедур

Спробуйте форму, яку бачили б ваші клієнти

Заповніть цю форму так, як робили б ваші клієнти — кожне поле, кожне умовне питання, кожний флаг протипоказань. Нічого не зберігається й не відправляється.

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.
Demo Studio
Дозвіл на седацію та анестезію

Інформація про власника

Інформація про тварину

Інформація про процедуру

Медична історія тварини

Передопераційне обстеження

Аналіз крові перед анестезією:

Аналіз крові перед анестезією рекомендується (і може бути обов'язковим для літніх тварин) для виявлення будь-яких основних станів, які можуть збільшити ризик анестезії. Це тестування оцінює функцію органів та кількість кровяних клітин.

Ризики анестезії

Ризики седації та анестезії:

Хоча сучасна ветеринарна анестезія дуже безпечна, будь-яка седація та анестезія несе внутрішні ризики, включаючи, але не обмежуючись:

- Алергічна або несприятлива реакція на знеболювальні засоби
- Аритмія серця або зупинка серця
- Проблеми з диханням
- Аспіраційна пневмонія
- Подовжене пробудження
- Дисфункція органів (нирки, печінка)
- Гіпотермія
- Смерть (рідка — приблизно 0,1-0,2% для здорових пацієнтів)

Ризик вищий у людей похилого віку, брахіцефальних порід (сплощене обличчя), пацієнтів з існуючими станами та екстрених процедур.

Ваша ветеринарна команда буде контролювати вашу тварину протягом всієї процедури за допомогою пульсоксиметрії, ЕКГ, вимірювання кров'яного тиску та моніторингу температури.
Я визнаю, що мене проінформували про ризики, пов'язані з седацією та анестезією, включаючи рідкісну можливість смерті, і даю згоду на продовження.
Я розумію ризики анестезії *

Дозвіл у разі надзвичайної ситуації

У разі непередбачених знахідок або надзвичайної ситуації під час процедури:

Згода та підпис

Я дозволяю ветеринарній команді вводити седацію/анестезію та проводити процедуру(и), описану(і) вище, моїй тварині. Мене проінформували про ризики, переваги та альтернативи. Я розумію, що незважаючи на всі запобіжні заходи, можуть виникнути ускладнення або смерть. Я беру на себе фінансову відповідальність за всі надані послуги.
Я підтверджую, що прочитав(ла) та розумію наведену вище інформацію та даю свідому згоду.
Я прочитав(ла) та розумію наведену вище інформацію *
Підпишіться вище пальцем або мишею

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.

Вам потрібна паперова версія? Завантажте безплатно

Пристосована до друку форма у вигляді PDF, готова для підпису — без реєстрації та електронної пошти.

Українська PDF
Other languages (24)