← All templates / Sedation & Anesthesia Authorization / Czech

Sedace a Anestézie Autorizace

Autorizace pro veterinární sedaci nebo anestézii s potvrzením rizika pro chirurgické nebo stomatologické postupy

Vyzkoušejte formulář, který vidí vaši klienti

Vyplňte formulář tak, jak by ho vyplňovali vaši klienti — všechna pole, všechny podmíněné otázky, všechná varování. Nic se neukládá ani neposílá.

Demo Studio
Sedace a Anestézie Autorizace

Informace o klientovi

Informace o zvířeti

Informace o postupu

Zdravotní historie zvířete

Předanestetické vyšetření

Předanestetické krevní testy:

Předanestetické krevní testy jsou silně doporučeny (a mohou být vyžadovány pro staší zvířata) pro identifikaci jakýchkoli podkladových stavů, které by mohly zvýšit riziko anestézie. Toto testování hodnotí funkci orgánů a počet krvinek.

Rizika anestézie

Rizika sedace a anestézie:

Ačkoli je moderní veterinární anestézie velmi bezpečná, veškerá sedace a anestézie nese inherentní rizika, mimo jiné:

- Alergická nebo nežádoucí reakce na anestetika
- Srdeční arytmie nebo zástava srdce
- Respirační komplikace
- Aspirační pneumonie
- Prodloužené probuzení
- Selhání orgánů (ledviny, játra)
- Hypotermie
- Smrt (vzácná — odhaduje se na 0,1-0,2% u zdravých pacientů)

Riziko je vyšší u geriatrických pacientů, brachycephalických plemen (ploché obličeje), pacientů s již existujícími stavy a urgentních postupů.

Váš veterinární tým bude vaše zvíře monitorovat po dobu celého postupu pomocí pulzní oxymetrie, EKG, měření krevního tlaku a monitorování teploty.
Potvrzuji, že jsem byl/a informován/a o rizicích souvisejících se sedací a anestézií, včetně vzácné možnosti smrti, a souhlasím s postupem.
Chápu rizika anestézie *

Autorizace v nouzi

V případě neočekávaného nálezu nebo nouze během postupu:

Souhlas a podpis

Autorizuji veterinární tým podávat sedaci/anestézii a provést výše popsaný/popsané postup/postupy na mém zvířeti. Byl/a jsem informován/a o rizicích, přínosech a alternativách. Chápu, že navzdory všem opatřením se mohou vyskytnout komplikace nebo smrt. Přijímám finanční zodpovědnost za veškeré poskytnuté služby.
Potvrzuji, že jsem přečetl/a a rozumím výše uvedeným informacím a dávám svůj informovaný souhlas.
Přečetl/a jsem a rozumím výše uvedeným informacím *
Podepište se výše prstem nebo myší

Pouze náhled — nic se neukládá, neposílá ani neuchovává.