← All templates / Sedation & Anesthesia Authorization / Russian

Разрешение на седацию и анестезию

Разрешение на ветеринарную седацию или анестезию с признанием рисков для хирургических или стоматологических процедур

Попробуйте форму, которую видят ваши клиенты

Заполните форму так, как это делали бы ваши клиенты — все поля, все условные вопросы, все отмеченные противопоказания. Ничего не сохраняется и не отправляется.

Demo Studio
Разрешение на седацию и анестезию

Информация о владельце

Информация о животном

Информация о процедуре

История здоровья животного

Предварительное обследование

Анализ крови перед анестезией:

Анализ крови перед анестезией настоятельно рекомендуется (и может быть обязательным для пожилых животных) для выявления любых основных состояний, которые могут увеличить риск анестезии. Это тестирование оценивает функцию органов и количество клеток крови.

Риски анестезии

Риски седации и анестезии:

Хотя современная ветеринарная анестезия очень безопасна, любая седация и анестезия несут в себе присущие риски, включая, но не ограничиваясь:

- Аллергическая или нежелательная реакция на анестезирующие препараты
- Сердечная аритмия или остановка сердца
- Дыхательные осложнения
- Аспирационная пневмония
- Затяжное пробуждение
- Органная дисфункция (почки, печень)
- Гипотермия
- Смерть (редко — примерно 0,1-0,2% у здоровых пациентов)

Риск выше у пожилых пациентов, брахицефальных пород (плоское лицо), пациентов с предсуществующими состояниями и экстренных процедур.

Ваша ветеринарная команда будет контролировать вашего питомца на протяжении всей процедуры, используя пульсоксиметрию, ЭКГ, измерение артериального давления и мониторинг температуры.
Я признаю, что был(а) информирован(а) о рисках, связанных с седацией и анестезией, включая редкую возможность смерти, и даю согласие на продолжение.
Я понимаю риски анестезии *

Разрешение при чрезвычайной ситуации

В случае неожиданного обнаружения или чрезвычайной ситуации во время процедуры:

Согласие и подпись

Я разрешаю ветеринарной команде вводить седацию/анестезию и проводить процедуру(ры), описанную(ые) выше, моему животному. Мне были сообщены о рисках, преимуществах и альтернативах. Я понимаю, что несмотря на все меры предосторожности, могут возникнуть осложнения или смерть. Я принимаю финансовую ответственность за все оказанные услуги.
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понимаю информацию выше и даю свое осознанное согласие.
Я прочитал(а) и понимаю информацию выше *
Подпишитесь выше пальцем или мышкой

Только предпросмотр — ничего не сохраняется, не отправляется и не хранится.

Предпочитаете бумагу? Скачайте бесплатно

Готовый к печати PDF этой формы для подписания — без регистрации и электронной почты.

Русский PDF
Other languages (24)