← All templates / Skin Tightening Consent (HIFU / RF / Ultrasound) / Thai

ความยินยอมการรักษาการกระชับผิว (HIFU / RF / Ultrasound)

ความยินยอมอย่างเป็นทางการสำหรับการรักษาการกระชับผิวแบบไม่ผ่าตัดด้วยอัลตราซาउนด์เน้นสูงเข้มข้น ความถี่วิทยุโมโนโพลาร์ และอุปกรณ์พลังงานที่คล้ายกัน

ลองแบบฟอร์มที่ลูกค้าของคุณจะเห็น

กรอกแบบฟอร์มตามที่ลูกค้าของคุณจะทำ — ทุกช่อง ทุกคำถามแบบมีเงื่อนไข และการทำเครื่องหมายข้อห้าม ไม่มีการบันทึกหรือส่งข้อมูล

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล
Demo Studio
ความยินยอมการรักษาการกระชับผิว (HIFU / RF / Ultrasound)

ข้อมูลลูกค้า

รายละเอียดการรักษา

ประวัติการแพทย์

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น:

- ความแดง การบวม และความเจ็บปวด เป็นเวลาหลายชั่วโมงถึงเป็นวัน
- ความรู้สึกแสบหรือบอด หรือการระคายเคืองประสาท — โดยทั่วไปชั่วคราว; ไม่บ่อยนักที่นานหลายสัปดาห์ (HIFU)
- รอยช้ำ หรือแผลเล็ก ๆ ตามแนวการรักษาที่หายไปภายในเป็นวัน
- การไหม้หรือแผลพื้องน้ำ หากมีการส่งพลังงานที่ชั้นผิวหนังสุดนอก (ไม่บ่อย)
- การหลุดหรือการเปลี่ยนแปลงเนื้อที่ ด้วยพลังงานที่มากเกินไปในพื้นที่บาง (ไม่บ่อย)
- อ่อนแรงของกล้ามเนื้อชั่วคราว รอบปากหรือหนังศีรษะ (ไม่บ่อย)
- การเปลี่ยนแปลงสีผิว (ไม่บ่อย)
- ผลลัพธ์ที่จำกัด — การกระชับผิวค่อย ๆ ผ่านหลาย 2-6 เดือนและเป็นสมมาตรเมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัด; บางคนเห็นการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย

ความไม่สบายใจในระหว่างการรักษาเป็นเรื่องปกติและสามารถจัดการได้ด้วยการบรรเทาความเจ็บปวดหรือการทำให้ชา
ฉันเข้าใจว่าการกระชับผิวแบบไม่ผ่าตัดสร้างผลลัพธ์ที่ค่อย ๆ เป็นสมมาตรตามช่วงเวลาหลายเดือน บางคนไม่ตอบสนอง และไม่ใช่ทางเลือกแทนการผ่าตัด
ฉันเข้าใจว่าความบอดชั่วคราว ความรู้สึกแสบ อ่อนแรงของกล้ามเนื้อ การไหม้ และการหลุดหรือการเปลี่ยนแปลงเนื้อที่อาจเกิดขึ้นได้ และฉันได้เปิดเผยการปลูกถ่ายและการฉีดทั้งหมดในบริเวณการรักษา

การอนุญาตใช้รูปภาพ

ความยินยอมและลายเซ็น

ฉันยินยอมโดยสมัครใจเพื่อรับการรักษาการกระชับผิวแบบไม่ผ่าตัด ฉันได้รับข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์ ความเสี่ยง ทางเลือก และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ฉันเข้าใจว่านี่เป็นขั้นตอนเครื่องสำอางเลือกและไม่มีการรับประกันผลลัพธ์ใด ๆ ฉันปล่อยให้ผู้ให้บริการและสถานทำการออกจากความรับผิดชอบที่เกี่ยวข้องกับการรักษานี้ยกเว้นในกรณีของความประมาท
ฉันยืนยันว่าฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้นและให้ความยินยอมอย่างเป็นทางการ
ลงนามด้านบนด้วยนิ้วหรือเมาส์ของคุณ

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล

ต้องการเอกสารกระดาษ? ดาวน์โหลดได้ฟรี

เอกสาร PDF ที่พิมพ์ได้พร้อมลงนาม — ไม่ต้องสมัครสมาชิก ไม่ต้องมีอีเมล

ไทย PDF
Other languages (24)

นั่นคือประสบการณ์ของลูกค้าทั้งหมด

รับแอป — มีแผนฟรี