← All templates / Skin Tightening Consent (HIFU / RF / Ultrasound) / Russian

Согласие на подтяжку кожи (HIFU / RF / ультразвук)

Информированное согласие на неинвазивную подтяжку кожи с помощью высокосфокусированного ультразвука, монополярной радиочастоты и аналогичных энергетических устройств

Попробуйте форму, которую видят ваши клиенты

Заполните форму так, как это делали бы ваши клиенты — все поля, все условные вопросы, все отмеченные противопоказания. Ничего не сохраняется и не отправляется.

Demo Studio
Согласие на подтяжку кожи (HIFU / RF / ультразвук)

Информация о клиенте

Детали лечения

История болезни

Риски и осложнения

Возможные риски и осложнения:

- Покраснение, отек и болезненность в течение часов или дней
- Покалывание, онемение или раздражение нерва — обычно временное; редко длится недели (HIFU)
- Синяки или небольшие отеки вдоль линий лечения, разрешающиеся в течение дней
- Ожоги или волдыри при поверхностной доставке энергии (редко)
- Потеря жира или изменение контура при чрезмерной энергии в тонких зонах (редко)
- Временная слабость мышц вокруг рта или бровей (редко)
- Изменение пигментации (редко)
- Ограниченный результат — подтяжка происходит постепенно в течение 2–6 месяцев и скромнее, чем хирургия; некоторые люди видят небольшие изменения

Дискомфорт во время процедуры является обычным явлением и может быть устранен с помощью обезболивающих средств или анестезии.
Я понимаю, что неинвазивная подтяжка кожи дает постепенные, тонкие результаты в течение нескольких месяцев, что некоторые люди не реагируют на лечение и что это не является заменой хирургии.
Я понимаю, что может возникнуть временное онемение, покалывание, слабость мышц, ожоги и изменение жировых отложений или контура, и что я сообщил обо всех имплантатах и инъекциях в области лечения.

Разрешение на фотографирование

Согласие и подпись

Я добровольно согласен на неинвазивное лечение по подтяжке кожи. Мне сообщили о преимуществах, рисках, альтернативах и возможных осложнениях. Я понимаю, что это факультативная косметическая процедура и никакие гарантии результата не даны. Я освобождаю провайдера и практику от ответственности, связанной с этим лечением, за исключением случаев халатности.
Я подтверждаю, что прочитал и понял вышеизложенную информацию и даю свое информированное согласие.
Подпишитесь выше пальцем или мышкой

Только предпросмотр — ничего не сохраняется, не отправляется и не хранится.

Предпочитаете бумагу? Скачайте бесплатно

Готовый к печати PDF этой формы для подписания — без регистрации и электронной почты.

Русский PDF
Other languages (24)