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肌の引き締め同意書(HIFU / RF / 超音波)

高密度焦点式超音波、単極ラジオ波、および同様のエネルギーデバイスを用いた非手術的肌の引き締め治療に関する情報に基づいた同意

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クライアントが見るのと同じようにフォームに入力してください — すべてのフィールド、すべての条件付き質問、すべての禁忌フラグ。何も保存または送信されません。

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肌の引き締め同意書(HIFU / RF / 超音波)

クライアント情報

治療内容

既往歴

リスクと合併症

潜在的なリスクと合併症:

- 赤み、腫れ、圧痛 — 数時間から数日間継続
- ピリピリ感、しびれ、または神経刺激 — 通常は一時的。稀に数週間継続(HIFU)
- あざ または治療ラインに沿った小さな腫れ — 数日以内に消失
- 火傷またはみずぶくれ — エネルギーが浅すぎる深さで照射された場合(稀)
- 脂肪の喪失または輪郭変化 — 薄い部位に過度のエネルギーが照射された場合(稀)
- 一時的な筋力低下 — 口周辺または眉毛周辺(稀)
- 色素変化 (稀)
- 限定的な結果 — 引き締めは2~6ヶ月間かけて段階的に進行し、手術と比べて控えめ。何らかの変化が見られない人もいます

治療中の不快感は一般的であり、疼痛緩和または麻酔で対応できます。
非手術的肌の引き締めは数ヶ月かけて段階的で控えめな結果をもたらし、反応しない人もいることを理解しており、それが手術の代替品ではないことを理解しています。
一時的なしびれ、ピリピリ感、筋力低下、火傷、および脂肪または輪郭変化が生じる可能性があること、および治療部位のすべてのインプラントとインジェクタブルを開示したことを理解しています。

写真使用許可

同意と署名

非手術的肌の引き締め治療を受けることに自発的に同意します。利点、リスク、代替案、および潜在的な合併症について知らされています。これが選択的な美容処置であり、結果の保証がされていないことを理解しています。過失のない限り、この治療に関連するあらゆる責任から医療提供者と診療所を免責します。
上記の情報を読んで理解し、情報に基づいた同意を与えることを確認します。
指またはマウスで上に署名してください

プレビューのみ — 何も保存、送信、保管されません。

これがクライアント体験のすべてです

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