← All templates / Skin Tightening Consent (HIFU / RF / Ultrasound) / Arabic

نموذج الموافقة على شد الجلد (HIFU / RF / الموجات فوق الصوتية)

موافقة مستنيرة على شد الجلد غير الجراحي باستخدام الموجات فوق الصوتية عالية الكثافة المركزة والترددات الراديوية أحادية القطب والأجهزة الموجات الطاقة المماثلة

جرّب النموذج الذي سيراه عملاؤك

املأ هذا النموذج بالطريقة التي سيملأها عملاؤك — كل حقل، كل سؤال مشروط، كل علامة موانع استطباب. لا يتم حفظ أو إرسال أي شيء.

Demo Studio
نموذج الموافقة على شد الجلد (HIFU / RF / الموجات فوق الصوتية)

معلومات العميل

تفاصيل العلاج

السجل الطبي

المخاطر والمضاعفات

المخاطر والمضاعفات المحتملة:

- احمرار وتورم وألم لساعات إلى أيام
- وخز أو خدر أو تهيج العصب - عادةً مؤقتة؛ نادراً ما تستمر لأسابيع (HIFU)
- كدمات أو علامات صغيرة على طول خطوط العلاج تزول خلال أيام
- حروق أو تقرحات إذا تم تطبيق الطاقة بشكل سطحي جداً (نادرة)
- فقدان دهون أو تغيير الكنتور مع طاقة مفرطة في مناطق رقيقة (نادرة)
- ضعف عضلي مؤقت حول الفم أو الجبين (نادرة)
- تغيير اللون (نادرة)
- نتيجة محدودة - الشد تدريجي على مدى 2-6 أشهر ومتواضع مقارنة بالجراحة؛ قد لا يلاحظ بعض الأشخاص تغييراً

عدم الراحة أثناء العلاج شائع ويمكن التحكم فيه بمسكنات الألم أو المخدرات.
أفهم أن شد الجلد غير الجراحي ينتج نتائج تدريجية وخفية على مدى عدة أشهر، وأن بعض الأشخاص لا يستجيبون، وأنه ليس بديلاً للجراحة.
أفهم أن الخدر المؤقت والوخز والضعف العضلي والحروق وفقدان الدهون أو تغيير الكنتور يمكن أن تحدث وأنني قد أفصحت عن جميع الزرعات والحقن في منطقة العلاج.

إذن استخدام الصور

الموافقة والتوقيع

أوافق طواعية على علاج شد الجلد غير الجراحي. تم إبلاغي بالفوائد والمخاطر والبدائل والمضاعفات المحتملة. أفهم أن هذا إجراء تجميلي اختياري ولم يتم ضمان أي نتيجة. أحرر المُقدِّم والعيادة من المسؤولية المتعلقة بهذا العلاج باستثناء حالات الإهمال.
أؤكد أنني قرأت وفهمت المعلومات أعلاه وأعطي موافقتي المستنيرة.
وقّع أعلاه بإصبعك أو الماوس

معاينة فقط — لا يتم حفظ أو إرسال أو تخزين أي شيء.

تفضل الورق؟ حمّل مجاناً

ملف PDF قابل للطباعة وجاهز للتوقيع — بدون تسجيل أو بريد إلكتروني مطلوب.

العربية PDF
Other languages (24)

هذه هي تجربة العميل كاملة

احصل على التطبيق — خطة مجانية متاحة