← All templates / Cupping & Gua Sha Consent / Ukrainian

Згода на терапію банками та Гua Sha

Інформована згода на терапію банками та процедури Гua Sha з очікуванням синців

Спробуйте форму, яку бачили б ваші клієнти

Заповніть цю форму так, як робили б ваші клієнти — кожне поле, кожне умовне питання, кожний флаг протипоказань. Нічого не зберігається й не відправляється.

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.
Demo Studio
Згода на терапію банками та Гua Sha

Інформація про клієнта

Деталі лікування

Медичний скринінг

Ризики та очікування

Важливо — Синці очікуються:
Банки та Гua Sha навмисне залишають сліди на шкірі. Це нормальна частина лікування.

Чого очікувати:
- Сліди від банок з'являються як кругові забарвлення від світло-рожевого до темно-фіолетового кольору
- Сліди від Гua Sha з'являються як червоні, смугасті петехії (дрібні крапки)
- Сліди зазвичай тривають 3-10 днів залежно від індивідуальних особливостей та сили вакууму
- Темніші сліди вказують на більше застою/напруження в ділянці
- Сліди — це НЕ травми, а терапевтичної відповіді організму

Потенційні ризики:
- Синці та дисколорація шкіри (очікувано)
- Легкий дискомфорт під час процедури
- Утворення пухирців (рідко, при занадто сильному вакуумі)
- Запаморочення
- Опіки (рідко, при вогняних банках)
- Тимчасове погіршення симптомів

Післяопераційний догляд:
- Утримуйте ділянки банок закритими та теплими протягом 24 годин
- Пийте багато води після лікування
- Уникайте холодного повітря, плавання та інтенсивних вправ протягом 24 годин
- Не застосовуйте банки на той самій ділянці, доки сліди повністю не зникнуть
Я розумію, що банки та Гua Sha залишать видимі сліди (синці, забарвлення), які є нормальною частиною лікування та зникнуть за 3-10 днів.
Я розумію, що банки/Гua Sha залишать видимі сліди *
Мене ознайомили з ризиками та очікуваними ефектами терапії банками/Гua Sha.
Я розумію ризики, описані вище *

Згода та підпис

Я даю згоду на терапію банками та/або Гua Sha, як описано. Я розумію, що видимі сліди очікуються та не є травмою. Я розкрив усі свої медичні умови та звільняю практикуючого від відповідальності.
Я підтверджую, що прочитав і розумію вищенаведену інформацію та даю свою інформовану згоду.
Я прочитав і розумію вищенаведену інформацію *
Підпишіться вище пальцем або мишею

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.

Вам потрібна паперова версія? Завантажте безплатно

Пристосована до друку форма у вигляді PDF, готова для підпису — без реєстрації та електронної пошти.

Українська PDF
Other languages (24)