← All templates / Cupping & Gua Sha Consent / Dutch

Cupping & Gua Sha Toestemming

Geïnformeerde toestemming voor schroepcuptherapie en Gua Sha-behandelingen met verwachtingen van blauwe plekken

Probeer het formulier dat uw clients zouden zien

Vul dit formulier in zoals uw clients dat zouden doen — elk veld, elke voorwaardelijke vraag, elke contra-indicatie. Niets wordt opgeslagen of verzonden.

Demo Studio
Cupping & Gua Sha Toestemming

Clientgegevens

Behandelingsgegevens

Gezondheidsbeoordeling

Risico's en verwachtingen

Belangrijk — blauwe plekken worden verwacht:
Schroepcup en Gua Sha creëren opzettelijk markeringen op de huid. Dit is een normaal onderdeel van de behandeling.

Wat te verwachten:
- Schroepcupmarkeringen verschijnen als ronde verkleuring variërend van licht roze tot diep paars
- Gua Sha-markeringen verschijnen als rode, streperige petechiën (kleine puntjes)
- Markeringen duren meestal 3-10 dagen, afhankelijk van het individu en de zuigkracht
- Donkerder markeringen duiden op meer stase/spanning in het gebied
- Markeringen zijn GEEN verwondingen — ze zijn een therapeutische reactie

Mogelijke risico's:
- Blauwe plekken en huidverkleuring (verwacht)
- Mild ongemak tijdens de behandeling
- Blaarvorming (zeldzaam, als zuigkracht te sterk is)
- Duizeligheid
- Brandwonden (zeldzaam, bij vuurscroepcup)
- Tijdelijke verslechtering van symptomen

Nazorg:
- Houd de schroepcupgebieden 24 uur bedekt en warm
- Drink na de behandeling veel water
- Vermijd koude blootstelling, zwemmen en intense oefeningen gedurende 24 uur
- Pas geen schroepcup toe op hetzelfde gebied totdat de markeringen volledig zijn vervaagd
Ik begrijp dat schroepcup en Gua Sha zichtbare markeringen (blauwe plekken, verkleuring) zullen achterlaten die een normaal onderdeel van de behandeling zijn en binnen 3-10 dagen vervaagden.
Ik begrijp dat schroepcup/Gua Sha zichtbare markeringen zal achterlaten *
Ik ben geïnformeerd over de risico's en verwachte effecten van schroepcup-/Gua Sha-therapie.
Ik begrijp de hierboven beschreven risico's *

Toestemming en handtekening

Ik geef toestemming voor schroepcup- en/of Gua Sha-therapie zoals beschreven. Ik begrijp dat zichtbare markeringen verwacht worden en geen verwonding zijn. Ik heb alle gezondheidstoestanden openbaart en onthef de practitioner van aansprakelijkheid.
Ik bevestig dat ik de bovenstaande informatie heb gelezen en begrepen en geef mijn geïnformeerde toestemming.
Ik heb de bovenstaande informatie gelezen en begrepen *
Teken hierboven met uw vinger of muis

Alleen voorbeeld — niets wordt opgeslagen, verzonden of opgeslagen.