← All templates / Cupping & Gua Sha Consent / Thai

ใบยินยอมการเก็บเลือด และการบำรุงกวาชา

ใบยินยอมที่ได้รับการชี้แจงสำหรับการรักษาด้วยเก็บเลือด และการบำรุงกวาชา พร้อมกับความคาดหวังเกี่ยวกับรอยฟ้า

ลองแบบฟอร์มที่ลูกค้าของคุณจะเห็น

กรอกแบบฟอร์มตามที่ลูกค้าของคุณจะทำ — ทุกช่อง ทุกคำถามแบบมีเงื่อนไข และการทำเครื่องหมายข้อห้าม ไม่มีการบันทึกหรือส่งข้อมูล

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล
Demo Studio
ใบยินยอมการเก็บเลือด และการบำรุงกวาชา

ข้อมูลลูกค้า

รายละเอียดการรักษา

การตรวจสุขภาพ

ความเสี่ยง และความคาดหวัง

สำคัญ — รอยฟ้าเป็นสิ่งที่คาดหวัง:
เก็บเลือดและกวาชาจะสร้างรอยฟ้าบนผิวหนังโดยตั้งใจ นี่คือส่วนปกติของการรักษา

สิ่งที่ควรคาดหวัง:
- รอยเก็บเลือด ปรากฏเป็นการเปลี่ยนสีแบบวงกลมตั้งแต่สีชมพูอ่อนไปจนถึงสีม่วงเข้มมาก
- รอยกวาชา ปรากฏเป็นจุดแดงและลายเส้นเล็ก ๆ (petechiae)
- รอยฟ้ามักจะคงอยู่ 3-10 วัน ขึ้นอยู่กับบุคคลและความแรงของการดูด
- รอยฟ้าที่สีเข้มกว่าบ่งชี้ว่ามีการหยุดนิ่ง / ความตึงเครียดมากขึ้นในพื้นที่นั้น
- รอยฟ้า ไม่ใช่ บาดแผล — เป็นการตอบสนองของการรักษา

ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น:
- รอยฟ้าและการเปลี่ยนสีผิวหนัง (คาดหวัง)
- ความไม่สบายตัวเบาๆ ระหว่างการรักษา
- ฟองน้ำ (หาก ถ้าการดูดแรงเกินไป)
- เวียนศีรษะ
- ผลกระทบจากความร้อน (หาก เก็บเลือดด้วยไฟ)
- อาการแย่ลงชั่วคราว

การดูแลหลังการรักษา:
- เก็บพื้นที่ที่เก็บเลือดให้ปกคลุมและอบอุ่นเป็นเวลา 24 ชั่วโมง
- ดื่มน้ำอย่างมากมายหลังการรักษา
- หลีกเลี่ยงการสัมผัสกับความเย็น การว่ายน้ำ และการออกกำลังกายที่รุนแรงเป็นเวลา 24 ชั่วโมง
- อย่าเก็บเลือดในพื้นที่เดียวกันจนกว่ารอยฟ้าจะหายไปอย่างสิ้นเชิง
ฉันเข้าใจว่าเก็บเลือดและกวาชาจะปล่อยให้มีรอยฟ้าที่มองเห็นได้ (รอยฟ้าและการเปลี่ยนสี) ซึ่งเป็นส่วนปกติของการรักษาและจะหายไปในระยะ 3-10 วัน
ฉันเข้าใจว่าเก็บเลือดและกวาชาจะปล่อยให้มีรอยฟ้าที่มองเห็นได้ *
ฉันได้รับการชี้แจงเกี่ยวกับความเสี่ยง และผลกระทบที่คาดว่าจะเกิดขึ้นจากการรักษาด้วยเก็บเลือดและกวาชา
ฉันเข้าใจความเสี่ยงที่อธิบายไว้ข้างต้น *

ใบยินยอม และลายเซ็น

ฉันยินยอมให้ได้รับการรักษาด้วยเก็บเลือด และ/หรือกวาชา ตามที่อธิบายไว้ ฉันเข้าใจว่ารอยฟ้าที่มองเห็นได้นั้นคาดหวังไว้และไม่ใช่บาดแผล ฉันได้เปิดเผยสภาพสุขภาพทั้งหมดและปล่อยให้ผู้ประกอบวิชาชีพต่างคนไม่มีส่วนรับผิดชอบ
ฉันยืนยันว่าฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้นและให้ความยินยอมที่ได้รับการชี้แจง
ฉันอ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้นแล้ว *
ลงนามด้านบนด้วยนิ้วหรือเมาส์ของคุณ

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล

ต้องการเอกสารกระดาษ? ดาวน์โหลดได้ฟรี

เอกสาร PDF ที่พิมพ์ได้พร้อมลงนาม — ไม่ต้องสมัครสมาชิก ไม่ต้องมีอีเมล

ไทย PDF
Other languages (24)

นั่นคือประสบการณ์ของลูกค้าทั้งหมด

รับแอป — มีแผนฟรี