← All templates / Microneedling Consent / Thai

ใบยินยอมการรักษาด้วยไมโครนีดลิ่ง

ใบยินยอมวิจารณ์อันเป็นไปตามกฎหมายสำหรับการรักษาด้วยไมโครนีดลิ่ง (Collagen Induction Therapy)

ลองแบบฟอร์มที่ลูกค้าของคุณจะเห็น

กรอกแบบฟอร์มตามที่ลูกค้าของคุณจะทำ — ทุกช่อง ทุกคำถามแบบมีเงื่อนไข และการทำเครื่องหมายข้อห้าม ไม่มีการบันทึกหรือส่งข้อมูล

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล
Demo Studio
ใบยินยอมการรักษาด้วยไมโครนีดลิ่ง

ข้อมูลลูกค้า

รายละเอียดการรักษา

การคัดกรองสุขภาพ

ความเสี่ยงและการดูแลหลังการรักษา

สิ่งที่จะเกิดขึ้น:
- ผิวหนังแดงและบวมเล็กน้อยคล้ายกับไหม้แดด ซึ่งจะเกิดขึ้นเป็นเวลา 24-72 ชั่วโมง
- เลือดออกเพียงเล็กน้อยในระหว่างการรักษา (ปกติ)
- ผิวหนังอาจรู้สึกตึง อุ่น และไวต่อสัมผัส
- ผิวหนังอาจแพะเศษหรือบอกหลุดเล็กน้อยเป็นเวลา 3-5 วัน

ความเสี่ยงที่เป็นไปได้:
- ผิวหนังแดงหรือบวมนานกว่าปกติ
- แผลเขม้งสีม่วง
- ติดเชื้อ (หากไม่ปฏิบัติตามการดูแลหลังการรักษา)
- ความเสี่ยงของการเกิดสีเข้มหลังการอักษรสัญญาณ
- แผลเป็น (หายาก)
- ปฏิกิริยาแพ้ต่อเซรั่มใจ
- การเกิดสิวใหม่หรือมิเลีย

การดูแลหลังการรักษา:
- หลีกเลี่ยงแสงแดดโดยตรงและใส่ครีมกันแดด SPF 30+ เป็นเวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์
- ไม่ใช้เครื่องสำอางตามปกติสำหรับ 24 ชั่วโมง
- ไม่ใช้ผลิตภัณฑ์ดูแลผิวหนังแบบแข็ง (retinoids, AHAs, วิตามินซี) เป็นเวลา 72 ชั่วโมง
- ทำให้ผิวหนังสะอาดและชุ่มชื้น
- อย่าถูหรือขีดผิวหนังที่รักษาแล้ว
- หลีกเลี่ยงการว่ายน้ำ ห้องซาวน่า และการออกกำลังกายอย่างรุนแรงเป็นเวลา 48 ชั่วโมง
ฉันยอมรับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษาด้วยไมโครนีดลิ่ง และตกลงปฏิบัติตามคำแนะนำการดูแลหลังการรักษาที่ให้ไว้
ฉันเข้าใจความเสี่ยงและข้อกำหนดการดูแลหลังการรักษา *

ยินยอมและลายเซ็น

ฉันยินยอมให้ทำการรักษาด้วยไมโครนีดลิ่งตามที่อธิบายไว้ข้างต้น ฉันเข้าใจความเสี่ยง ประโยชน์ และทางเลือกอื่น ๆ ฉันมีโอกาสในการถามคำถามและได้รับคำตอบที่น่าพอใจ ฉันตกลงปฏิบัติตามคำแนะนำทั้งก่อนและหลังการรักษา ฉันปลดปล่อยผู้ให้บริการและคลินิกจากความรับผิดชอบตามกฎหมาย
ฉันยืนยันว่าฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้น และให้ความยินยอมที่เป็นไปตามกฎหมาย
ฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้น *
ลงนามด้านบนด้วยนิ้วหรือเมาส์ของคุณ

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล

ต้องการเอกสารกระดาษ? ดาวน์โหลดได้ฟรี

เอกสาร PDF ที่พิมพ์ได้พร้อมลงนาม — ไม่ต้องสมัครสมาชิก ไม่ต้องมีอีเมล

ไทย PDF
Other languages (24)

นั่นคือประสบการณ์ของลูกค้าทั้งหมด

รับแอป — มีแผนฟรี