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マイクロニードリング同意書

マイクロニードリング(コラーゲン誘導療法)治療の情報に基づいた同意書

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クライアントが見るのと同じようにフォームに入力してください — すべてのフィールド、すべての条件付き質問、すべての禁忌フラグ。何も保存または送信されません。

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マイクロニードリング同意書

クライアント情報

治療詳細

健康スクリーニング

リスク及びアフターケア

予想される症状:
- 24~72時間、日焼けのような発赤と軽度の腫れ
- 治療中の軽微な点状出血(正常)
- 皮膚がつっぱり、温かみ、敏感に感じる
- 3~5日間の軽微な脱皮または剥落

潜在的なリスク:
- 持続的な発赤または腫れ
- 内出血
- 感染(アフターケアに従わない場合)
- 炎症後色素沈着
- 瘢痕形成(稀)
- 局所製品に対するアレルギー反応
- 発疹またはミリア

アフターケア:
- 直射日光を避け、最低2週間はSPF 30+を使用してください
- 24時間はメイクをしないでください
- 72時間はアクティブなスキンケア製品(レチノイド、AHA、ビタミンC)を使用しないでください
- 肌を清潔で潤った状態に保ってください
- 治療部位をひっかいたり、つまんだりしないでください
- 48時間は水泳、サウナ、激しい運動を避けてください
マイクロニードリングの潜在的なリスクを認識し、提供されたすべてのアフターケア指示に従うことに同意します。
リスクとアフターケア要件を理解しています *

同意及び署名

上記で説明されたマイクロニードリング処置に同意します。リスク、利点、および代替案を理解しています。質問する機会を得ており、満足のいく回答を受けました。治療前後のすべての指示に従うことに同意します。プロバイダーおよび診療所を責任から解放します。
上記の情報を読んで理解したこと、および情報に基づいた同意を与えることを確認します。
上記の情報を読んで理解しました *
指またはマウスで上に署名してください

プレビューのみ — 何も保存、送信、保管されません。

これがクライアント体験のすべてです

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