← All templates / Facial Treatment Consent / Thai

ใบยินยอมการรักษาผิวหน้า

ใบยินยอมและการปรึกษาผิวหน้าสำหรับเทรตเมนต์เฟเชียล ไฮดราเดอร์มาเบรชั่น ดีร์มาเพลนนิ่ง เอนไซม์ และการบำบัดด้วยแสง LED

ลองแบบฟอร์มที่ลูกค้าของคุณจะเห็น

กรอกแบบฟอร์มตามที่ลูกค้าของคุณจะทำ — ทุกช่อง ทุกคำถามแบบมีเงื่อนไข และการทำเครื่องหมายข้อห้าม ไม่มีการบันทึกหรือส่งข้อมูล

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล
Demo Studio
ใบยินยอมการรักษาผิวหน้า

ข้อมูลลูกค้า

การปรึกษาผิวหน้า

การคัดกรองสุขภาพและผิวหน้า

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน

ปฏิกิริยาที่เป็นไปได้:

- รอยแดง ความรู้สึกอุ่น และความไวต่อความรู้สึกเล็กน้อย เป็นเวลาสองสามชั่วโมง
- การขับสิ่งสกปรกออกมาหรือสิวขึ้น หลังจากการขัดผิวหรือการดึงสิ่งสกปรก เป็นเวลาสองสามวัน
- ผิวแห้งหรือขุยลอก
- อาการบาดเจ็บหรือระคายเคืองเล็กน้อย จากดีร์มาเพลนนิ่ง (พบได้น้อย)
- ปฏิกิริยาแพ้ต่อผลิตภัณฑ์
- ผิวคล้ำขึ้น หากผิวที่ได้รับการรักษาสัมผัสแสงแดดโดยไม่ได้รับการป้องกัน
- แผลเริมกำเริบ สำหรับผู้ที่มีประวัติการติดเชื้อไวรัสเริม (Herpes Simplex)

หลีกเลี่ยงแสงแดด เรตินอยด์ กรดขัดผิว และการออกกำลังกายหนักเป็นเวลา 24-48 ชั่วโมงหลังการรักษา และทา SPF 30+ ทุกวัน
ฉันยืนยันว่าคำตอบของฉันเกี่ยวกับการใช้เรตินอยด์ ไอโซเทรติโนอิน ขั้นตอนล่าสุด การแพ้ และภาวะทางการแพทย์ของฉันถูกต้อง และฉันเข้าใจว่าการรักษาอาจได้รับการปรับปรุง หรือปฏิเสธโดยยึดตามหลักเกณฑ์

ใบยินยอมและลายเซ็น

ฉันยินยอมการรักษาผิวหน้าที่เลือกไว้ข้างต้นโดยสมัครใจ ฉันเข้าใจว่าสกินแคร์เชียลไม่ได้ทำการวินิจฉัยหรือรักษาภาวะทางการแพทย์ ผลลัพธ์นั้นแตกต่างกัน และฉันควรรายงานความไม่สบายใจใด ๆ ระหว่างการรักษาทันที ฉันปล่อยให้ผู้ให้บริการและการปฏิบัติเสรีจากภาระผูกพันที่เกี่ยวข้องกับการรักษานี้ ยกเว้นในกรณีที่ประมาท
ฉันยืนยันว่าฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้นและให้ความยินยอมอย่างรู้แจ้ง
ลงนามด้านบนด้วยนิ้วหรือเมาส์ของคุณ

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล

ต้องการเอกสารกระดาษ? ดาวน์โหลดได้ฟรี

เอกสาร PDF ที่พิมพ์ได้พร้อมลงนาม — ไม่ต้องสมัครสมาชิก ไม่ต้องมีอีเมล

ไทย PDF
Other languages (24)

นั่นคือประสบการณ์ของลูกค้าทั้งหมด

รับแอป — มีแผนฟรี