← All templates / Acupuncture Consent / Vietnamese

Biểu mẫu Đồng ý Châm cứu

Đồng ý có đầy đủ thông tin cho các liệu pháp châm cứu và y học cổ truyền Trung Quốc

Hãy thử biểu mẫu mà khách hàng của bạn sẽ thấy

Điền vào biểu mẫu này theo cách khách hàng của bạn sẽ làm — mọi trường, mọi câu hỏi có điều kiện, mọi cảnh báo chống chỉ định. Không có gì được lưu hoặc gửi.

Demo Studio
Biểu mẫu Đồng ý Châm cứu

Thông tin Khách hàng

Thông tin Điều trị

Sàng lọc Sức khỏe

Rủi ro và Thông tin

Về Châm cứu:
Châm cứu liên quan đến việc chèn các kim mảnh, vô trùng, một lần sử dụng vào các điểm cụ thể trên cơ thể. Nó dựa trên các nguyên tắc của Y học cổ truyền Trung Quốc.

Rủi ro Tiềm ẩn:
- Chảy máu nhẹ hoặc bầm tím tại các vị trí châm (phổ biến)
- Đau hoặc châm chích tạm thời
- Chóng mặt hoặc ngất xỉu (hiếm, phổ biến hơn trong phiên đầu tiên)
- Mệt mỏi hoặc giải phóng cảm xúc sau điều trị
- Xẹp phổi (cực hiếm — với các điểm cụ thể trên ngực/lưng)
- Nhiễm trùng (cực hiếm với kỹ thuật vô trùng)
- Tình trạng các triệu chứng tạm thời trước khi cải thiện

Điều gì cần mong đợi:
- Kim thường được giữ lại trong 20-40 phút
- Bạn có thể cảm thấy đau câm, nặng nề, hoặc châm chích (cảm giác Khí)
- Hầu hết bệnh nhân thấy điều trị rất thư giãn
- Mặc quần áo rộng, thoải mái
Tôi đã được thông báo về bản chất, rủi ro và lợi ích của châm cứu. Tôi hiểu rằng kết quả không được đảm bảo.
Tôi hiểu rủi ro của châm cứu *

Đồng ý và Chữ ký

Tôi đồng ý với châm cứu và bất kỳ liệu pháp bổ trợ nào được mô tả ở trên. Tôi đã tiết lộ tất cả các tình trạng sức khỏe và hiểu các rủi ro và lợi ích. Tôi miễn trừ người hành nghề khỏi trách nhiệm.
Tôi xác nhận rằng tôi đã đọc và hiểu thông tin ở trên và tôi đồng ý có đầy đủ thông tin.
Tôi đã đọc và hiểu thông tin ở trên *
Ký trên đây bằng ngón tay hoặc chuột của bạn

Chỉ xem trước — không có gì được lưu, gửi hoặc lưu trữ.

Đó là toàn bộ trải nghiệm của khách hàng

Tải ứng dụng — Có sẵn gói miễn phí