← All templates / Acupuncture Consent / Arabic

نموذج الموافقة على الوخز بالإبر

الموافقة المستنيرة لعلاجات الوخز بالإبر والطب الصيني التقليدي

جرّب النموذج الذي سيراه عملاؤك

املأ هذا النموذج بالطريقة التي سيملأها عملاؤك — كل حقل، كل سؤال مشروط، كل علامة موانع استطباب. لا يتم حفظ أو إرسال أي شيء.

Demo Studio
نموذج الموافقة على الوخز بالإبر

معلومات العميل

معلومات العلاج

الفحص الصحي

المخاطر والمعلومات

حول الوخز بالإبر:
الوخز بالإبر ينطوي على إدخال إبر رقيقة معقمة وسنة الاستخدام في نقاط محددة على الجسم. وهو يعتمد على مبادئ الطب الصيني التقليدي.

المخاطر المحتملة:
- نزيف طفيف أو كدمات في مواقع الإبرة (شائعة)
- ألم أو وخز مؤقت
- دوخة أو إغماء (نادر، أكثر شيوعاً في الجلسة الأولى)
- إرهاق أو تحرر عاطفي بعد العلاج
- استرواح الصدر (نادر جداً — مع نقاط محددة في الصدر/الظهر)
- عدوى (نادرة جداً مع تقنية معقمة)
- تفاقم مؤقت للأعراض قبل التحسن

ما يمكن توقعه:
- يتم الاحتفاظ بالإبر عادة لمدة 20-40 دقيقة
- قد تشعر بألم منخفض أو ثقل أو وخز (إحساس تشي)
- يجد معظم المرضى العلاج مريحاً جداً
- ارتد ملابس فضفاضة ومريحة
تم إبلاغي بطبيعة ومخاطر وفوائد الوخز بالإبر. أفهم أن النتائج غير مضمونة.
أفهم مخاطر الوخز بالإبر *

الموافقة والتوقيع

أوافق على الوخز بالإبر وأي علاجات مساعدة موصوفة أعلاه. لقد أفصحت عن جميع حالاتي الصحية وأفهم المخاطر والفوائد. أعفي الممارس من المسؤولية.
أؤكد أنني قرأت وفهمت المعلومات أعلاه وأعطيت موافقتي المستنيرة.
لقد قرأت وفهمت المعلومات أعلاه *
وقّع أعلاه بإصبعك أو الماوس

معاينة فقط — لا يتم حفظ أو إرسال أو تخزين أي شيء.

تفضل الورق؟ حمّل مجاناً

ملف PDF قابل للطباعة وجاهز للتوقيع — بدون تسجيل أو بريد إلكتروني مطلوب.

العربية PDF
Other languages (24)

هذه هي تجربة العميل كاملة

احصل على التطبيق — خطة مجانية متاحة